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- 作者:朱瑜琪|发布时间:2013-01-24|浏览量:434次
编辑:环球医学 贾朝娟
编写时间:2013-01-22
关键词: 张强医生,多点执业,自由执业,注册医师
在之前的《医生,你渴望“自由”吗?(之一、之二)》中探讨了就职于体制内外的差别和体制性改革滞后给医改造成的种种尴尬;以及公立医院 “事业性”单位问题和对体制安排的思考。下面将简要探讨,医生作为社会共有资源该如何实现合理配置和流动。中国中医科学院眼科医院骨外科朱瑜琪
六、从“单位人”到“社会人”的转变
在中国,从表面上看存在一种”奇怪”的现象:如果私下询问医生:你是否愿意象国外医生那样可以在国内任何医疗机构自由执业?绝大部分的医生都会毫不犹豫地说:“愿意!” 然而,如果你继续问:“你愿不愿意象张强医生那样放弃现有的事业单位编制,走出体制的束缚变成自由之身呢?”否定的答案就会一下子变成绝大多数! 其实,这一点并不奇怪。尽管新医改的方向是鼓励医生流动起来,但医生自由执业目前仍然只是埋藏在医生心底里的一种“渴望”,真正促成医生行动,走向“多点执业”乃至“自由执业”的条件还远没有成熟!
2010年7月底,随着第一批1831名由上海市卫生局统一招录的住院医师进入39家基地医院,上海启动了新一轮住院医师规范化培训。一项新的公立医院用人制度试点就此展开??上海的一、二、三级公立医院不再直接招聘医学毕业生,所有想在上海行医的医学生必需经过2-3年的39家教学基地医院住院医师规范化培训,考核通过后,才能在医院里就业,上岗成为医生。
这一借鉴了国外住院医师培养的新举措,将原来的医学生毕业直接进入公立医院即成为“单位人”的做法变为在“基地教学医院”培训期间暂时“自由人”的社会属性。上海市卫生局党委副书记黄红说“上海所有医生的基本素养、综合能力必需是合格的,他们的行医必需是规范的,即使将来在一级社区医院里,也有足够的能力应付各种情况。”
显然这样的安排是为了缩小各级别医院之间在录用人才之后而迅速产生的业务水平上的差距,有效地避免医学生在实习医生阶段由于医院级别和水平的过大差距而对未来医疗水平的不利影响。虽然这样的改革还没有在整体医生群体上形成从“单位人”到“社会人”的转变,但对住院医师培养制度来说却是非常积极的探索。
然而,需要看到的是在大的人事制度还没有根本性的改变,社会保障体系未能建立完善的前提之下,这些举措必将面临巨大的压力,所产生的效果也将是很有限的。首先对于应届医学毕业生来说,读了近20年书,突然听说自己还是不能正式找工作,这简直就是“噩耗.不少人当时就选择了离开上海,因为在其他城市也许可以找到一家大医院签约,成为临床医生。即使依然需要在各科室轮转学习,但毕竟是“有单位的人”了。其次,即便是留下来经过2-3年教学基地医院培养的住院医生大部分也还是要回到现有的事业单位体制中,既不能改变成为新的“单位人”的现状,也难以在短期内真正缩小各级医院间医疗服务质量的差距。最后也是最重要的问题还是要回到如何在制度安排上让大多数公立医院的骨干医生能有充分的积极性走出大医院,到基层医院行医!
如果要让中国医生彻底自由,不仅必须打破沿用几十年的原有人事制度、劳动制度,还牵扯庞大的体制问题。国外医生自由执业制度后面是有相应的医生管理体系、医生信用制度、医保配套体系等作为支撑的,不论是医生、患者双方利益、医生信用制度、医疗纠纷处理程序还是社会保障支付都已经趋于完善。这些与我们目前主流的公立医院事业单位管理制度及整个医疗体系存在巨大的差异。
一位基层社区卫生服务中心院长同时又是区政协常委的医生说:我国医生身份是“单位人”,而不是“社会人”是自由流动的最大障碍。只有让医生逐渐由“单位人”过渡到“社会人”,才能使多点执业政策落到实处。
尽快建立各项配套管理体系,让更多的医生有更多的机会得以施展各自的才华,从而破解体制难题已成为医改亟待解决的问题。
“只有在医生在市场上流动、大部分医生不再隶属于公立医院的情况下,才可能打破现有体制对资源的垄断。” 中国医院协会副秘书长庄一强表示。未来推进医生的自由执业,一个关键点在于卫生行政部门对公立医院做到“管办分开”,让公立医院“去行政化”,在教学、科研、职称评定等方面,做到对公立医院和非公立医院一视同仁。”只有"管办分开"才能有民营医院的发展,才有医生进行体制之外的选择。”
“认为医生完全是自由职业者,或者完全是政府雇员,要考虑历史缘由、国家经济、文化、社会环境,包括政府的监管能力等各方面的相关措施及制度。”卫生部政策法规司二处副处长钟东波这样阐释”自由”的可能性。医生自由,还要建立一个系统,包括医生和医院怎么样分担责任的责任体系,社会保障体制,医疗责任风险保障体系等。这需要制定非常多的配套政策。
养老金的问题是事业单位改革推动的难点也是焦点。曾经长年研究国企改革的中国社会科学院经济研究所当代西方理论经济研究室研究员朱恒鹏认为,多点执业只是权宜之计,不妨借鉴20年前国企改革的经验,采取“老人老办法、新人新办法”,继续给离退休医师按现行制度发放退休金,仍然在岗的医生可保留国有事业编制身份及相应待遇,然后限定某个时间点,统一取消医生的事业编制,新人全部采用合同制。然而,与企业改革不同,医院的公益性方向能否套用“企业方式”本身就存在质疑。就推动医生自由执业而言,朱恒鹏表示:未来需要两条路并举,官办的行业协会应逐渐走向专业化和独立,与此同时,要允许民间特别是医生自己组织专业协会,”如此才能推动行业自律,否则一盘散沙,可能会良莠不齐。在政策设计上,这些都需要有相应的突破。”
中国医疗保险研究会副会长、秘书长熊先军表示,医生成为自由职业者,他们如果愿意而且有能力,就自己去办诊所开业行医,如果他们认为医疗机构提供的报酬能够接受并能够实现自己的职业价值,就到医疗机构用签订劳动合同的方式获得职位。政府对医生的管理,主要是设立什么人可以当医生的资格标准,以及建立对不合格医生的退出机制。
七、医生自由执业需要“探路者”
一位在美国南卡州取得了脊椎医生执照的医生表示,他走遍南卡州都可以理直气壮地行医,也从来没有人问其行医单位是哪里,倒是回国申请外国医生行医执照时必须出示在国外行医单位的证明。因为,在美国他这样的已取得执照的专业医生不是由卫生局行政管理,而是由脊椎医学考试委员会管理。管理的条款清晰,委员会是医生们公选的,不花纳税人的钱。医生们非常守法,不是靠自觉,而是社会监督。不守法随时有人告,有人查,然后就是严厉处罚。这就是小政府,大社会。美国这种管理是不是中国将来医改的方向? 中国特色的医改对医生的管理又应该是什么样呢?“多点执业”也好,”自由执业”也罢,调动医生积极参与才是推动医改最后成功的力量源泉!
张强医生选择走出体制外执业有其自身的条件和原因。他表示离开公立医院的一个重要原因是想要回归医生原有的价值。这位专家级的医生在邵逸夫医院工作了10年,并在此期间接触了美国医学思维和美国医生的指导,接触了西方医学,也看到了国内的差距。后来到了另一家医院,创办了杭州市血管外科中心,当时所在的科室又成为全国最大规模的血管外科。随后他在上海东方医院做了5年。他任职科室主任10年,任职主任医师7年。这些经历积累已经达到相当高的程度。他坦言:“可以说,体制内可以得到的我都得到了,但我现在更想集中精力做一个医生,这点在体制内可能很难实现。” 他说,相较于体制内重职称、重科研,体制外的医疗服务市场更看重医生的临床服务能力,而医生可以通过医疗服务获取合理回报,“让医生做不该做的检查,开不该用的药,是没有尊严的”。
在张强以前三甲医院的同事眼中,他此举属于“下海”,但他执意称自己是“上岸”,因为“回归了医生的本来面目”。张强认为,在全世界绝大多数的国家,医生都是自由执业,像他现在这样与一家或数家医疗机构签约只是其中一种方式,此外还有合伙开诊所、以及最为主流的medical-group形式,即组建医疗团队联合执业。
医改涉及体制性的改革还没有真正展开。在一万多字的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(即“新医改方案”)里,讲到医生多点执业的只有一句话:“稳步推动医务人员的合理流动,促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业。”然而, 这45个字却意义重大!是未来中国医生的执业走向和大趋势,关乎所有医生的职业发展乃至老百姓的就医状况。在这条改革的道路上,不仅需要各级政府不断出台体制性的细化改革方案、保障措施来推动,而且也需要有更多的践行者不断探索新的行医模式。与中国改革开放初期“允许一部分人先富起来”一样,允许一些有经验的骨干医生先“摸过河”去,对与中国医改后续政策的制定和实施无疑是十分有益的!
在目前状况之下,最先摆脱现行体制内医院对医生的行政管理体制束缚,率先建立医生和医院之间平等的契约关系,在市场上自由流动医生的肯定是像张强医生这样的最优秀的一批人。他们在自己“创业”的同时,更是“为中国善良优秀的医生们寻找一条新路。” 我们应该为他们的举动而赞赏和钦佩,更应该期待着他们能够成功。因为我们同时还必须看到:在现存体制之下,对甚至绝大多数中国医生来说,虽然他们有充分的理由留在体制内并向大医院集中,却并不代表在他们心目中就不渴望医生的自由执业!在这种情况下,“探路者”的作用尤为重要!张强表示“辞职以后有多位同道向自己咨询,大家都看到了医疗服务业市场放开的大趋势”他说,“有那么一批优秀医生,离走出体制就差一步,我愿意为大家先探个路。”
探索在医改中继续,医改在探索中前行。随着各方面条件的成熟,我们有理由相信能有更多的医生逐渐走向“自由执业”。医改毕竟是件十分复杂的改革,需要许多人的努力,也需要较长时间的探索!制度性的改革能否点燃医生的激情进而引发医生的“创业潮”?或许真的会成为中国医改成功的关键之举。(全文完)
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