转载：医生，您渴望“自由”吗（之一）？

 

来源：环球医学贾朝娟

编写时间：2013年01月08日

 

关键词： 张强医生，多点执业，自由执业，注册医师

 

    在很多国家和地区，医生与律师类似是自由职业者。医生可以与多个医疗机构签订合同执业，也可以自己开私人诊所执业，医生的收入远远高过其他职业。中国中医科学院眼科医院骨外科朱瑜琪

    中国新医改早已出台医生可以多点执业的新政，尽管响应无几，从政府卫生部门政策的初衷是希望大医院的优质医疗资源向下级医院合理配置，比如三甲医院的医生，到下一级医院执业，以缓解看病难并疏通大小医院转诊的问题。然而，应该看到这与国外医生自由执业有着深层次的、体制上的区别。多点执业只是允许医生兼职，也就是在原来注册的医院以外，再允许注册一两家医院。

    中国医改的方向是否需要将医生变成自由人？在目前，医生自由执业能否调动起广大医生的工作热情，解决人才的合理配置，医生在自由执业中既能增加”阳光收入”又能最终缓解老百姓看病难的问题，让医患关系回归本真？或是盲目推动医生自由执业会给社会造成混乱而违背医改的初衷？本栏编辑将就相关问题分别进行梳理。

一、从“热点”事件看体制内外

    2012年12月9日，同济大学附属东方医院血管外科主任、著名血管外科专家张强医生在个人微博上公布了一条消息：“2013年，我将离开体制执业，为中国善良优秀的医生们寻找一条新路。” 12月22日，刚从公立医院辞职的张强医生走进民营医院上海沃德医疗中心给他准备的新办公室，开始了他的所谓“体制外执业”的探索之路。

    医改至今，中央和地方陆续出台了不少新的方针和举措：管办分开、医药分开、设立医事服务费、医保转移支付、鼓励社会资本办医、医生多点执业…… 然而，多年来形成的公立医院体制对医生的束缚始终未能真正放开，医生的积极性也未能得到充分发挥。这是新医改无法回避的尴尬！一位长期呼吁放开医生自由执业医生曾经撰文呼吁：“你能想象吗？在21世纪的中国，有这么一个职业：它必须通过国家统一考试，获取执业资格，但却无法自由选择自身工作的方式。这，就是中国医师。”“当前全球224个国家和地区，医师没有自由执业权的，只有朝鲜、古巴和中国。” 然而，就是这样一位渴望“自由”的医生却至今仍留在广东某公立三甲医院！他坦言：“整个中国医疗体制，就是为公办医疗量身订做的，这种情况下，一旦跳出体制外，就会发现衣服不合身，非常尴尬。”那么，体制外执业环境究竟怎么样呢？

    医生待遇：最明显的落差在于社保。以养老待遇为例，按照国家事业单位规定，不算各种补贴，公立医院医生退休金可拿到退休前本人工资的80%-90%，而民资医院对应的企业养老金则只能拿到退休时社会平均工资的15%-20%左右。至于在职期间的收入，虽然不少民营医院为了吸引人才，都开出了高于公立医院事业单位职级工资的价码，但据一些医界人士透露，其实总额仍常常赶不上公立医院的灰色所得。于是，严酷的现实成就了大城市的好医生只会利用周末时间去基层医疗机构“走穴”，尤其是有相当数量的牙科、眼科等专科、手术科室的医生，而不可能真正辞职主动离开体制。

    职业发展：中国医院协会副秘书长庄一强介绍，几年前，江苏曾有一批年富力强的公立医院科室主任集体跳槽到民营医院，一年后纷纷回到公立医院，因为发现体制外再也无法评选中华医学会组委了！表面上，民营医院医生并未被排斥在行业协会之外，但类似的组织均由官方主办，内部是一套自上而下主导的行政机制，组委也仅在体制内部选拔。以中华医学会为例，虽然名义上的主管单位是中国科学技术协会，仅业务上接受卫生部指导，面向“全国医学科技工作者”，体制内外的医生均可申请成为会员，理事也经选举产生，但迄今为止，其理事均为公立医院专家，且多数具有行政级别。

    “事实上，这些协会承担了很多政府职能，有很多权力和利益。如中华医学会影响医生的职称评审。”一位专家指出，“在这些协会任职，跟医生的‘江湖地位’、非工资收入都息息相关。”根据中华医学会章程，其业务范围包括组织学术课题探讨、制定临床诊疗指南，评选优秀医学成果等，背后则可能涉及大额的科研经费以及利益相关方的寻租可能。“现在公立医院评一个副高职称也要一二十万元了。”一位不愿具名的北京医生说，而民营医院医生评职称花得还要更多。

    教学、科研的资源也都被垄断在体制内。目前国内医学教育院校均为政府举办，也只有公立医院的医生得以在公办院校内兼职任教，担任硕士生、博士生导师，培养自己的学生和团队；科研经费则多数通过公办医学院校及中华医学会等官办协会发放，民营医院往往难以申请。

    仕途机会：与体制外不同，公立医院是国家正式编制内的事业单位。在公立医院担任行政职务将意味着具有相当的行政级别。据了解，全国各地均有不少卫生行政部门官员来自公立医院，卫生行政部门官员派往公立医院任书记乃至院长的也不乏其人，甚至还有卫生行政部门官员兼任公立医院院长的现象。这种政府官员与事业单位职工的体制内联系对于那些具备领导才能或是有志向投身于公务员仕途行列的医生来说无疑具有很强的吸引力。而如果离开体制将意味着几乎放弃了这样的机会。

    医疗风险：众所周知，医疗过程中存在着许多可能发生医疗目的之外的危险因素。即使并非由于医护人员诊疗护理中的过失，也可能造成患者组织器官损伤，导致功能障碍、残废或死亡。这种非故意的、非预期的、非计划内的医疗意外是客观存在的。并且政府、法律部门、医患双方对医疗风险的认知程度和关注焦点存在着巨大的差距。政府、法律部门在认知和处理医疗风险时，通常认为患者处于弱势地位，医疗风险和医疗纠纷的主要原因是由医方造成的，其关注的焦点是尽快满足患者的要求，防止因医疗纠纷引起社会问题。患者由于对医学知识缺乏了解，认为医疗风险所造成的一切后果都应由医方承担，他们关注的焦点是医疗风险对身体和精神损害的程度以及医方为此赔付的多少。尽管目前医方对医疗风险的认知和关注程度最高，在处理各类医患纠纷时却往往处于相对无奈的处境，其关注的焦点是医疗风险对医院和个人造成的影响如何、赔付多少等问题，希望尽快了事，防止纠纷进一步扩大。在医患关系紧张的大环境下，公立医院的背景就显得越发重要。由于公立医院医生是“单位人”，每每发生医疗纠纷甚至医疗事故时，责任也多由医院承担。一位医生曾明确表示”医疗事故鉴定委员会的成员都是公立医院的医生，法院也不会太为难公立医院，民营医院就不好说了。”

    办医理念：社会资本办医发展初期，一些缺乏医院管理经验、又急于收回投资成本的民间资本，与离开体制的医生因诉求不同产生摩擦、对簿公堂最终分道扬镳的情况并不少见。周乐今即是其中典型之一。2010年10月以80万元年薪入职昆明同仁医院的周乐今，三年合同期未满，即于今年2月遭院方毁约解聘。2012年，他用了将近一年的时间和他离开体制后供职的昆明同仁医院打官司。双方各执一词。周乐今认为，昆明同仁医院目前的管理层实质是商人，追求快速短期回报，要求他多做经济效益较好的心脏介入手术，而他本人坚持打造高质量的慢性心血管病管理，双方理念屡遭碰撞；院方则认为，周乐今作为专家“耍大牌”，脾气桀骜难驯，任职医院期间导致医院亏损70万元，双方无法再继续合作。法院最终判决周乐今胜诉，但凡此种种，都让体制内的医生对体制外的世界望而却步。一些经营不正规的民营医院，更是在公立医院医生的心中留下了恶劣的印象。许多医生看来，即便走出体制，出路也十分有限、十分艰难。中山大学附属第六医院综合科主任谢汝石教授表示，现在他看好的惟有外资高端医疗机构和一些具有“政治智慧”的社会资本，其医院管理层对医院的经营会更为慎重，更愿意选择获取长线的回报。

二、体制性改革滞后造成医改的种种尴尬

    中国看病难的问题集中体现在好医生呆在大医院里不动，而患者从全国各地向集中优质资源的大医院集中。医改的种种努力无疑是要让医生流动起来，让大多数患者呆在社区甚至家里不动。然而，新医改启动以来一些旨在推动这一方向改革的措施却几乎无一例外地在体制内外差别面前遭遇尴尬的局面：

    一方面，政府积极鼓励社会资本办医，不少地区还出台了相应的优惠措施给予社会资本办医更多的优惠条件。另一方面，体制的真实存在和几十年的根深蒂固还是让许多民间资本望而却步。因为，民资医院得到与目前主流的公立医院相同的公平待遇目前仍然只是政府和医改的希望。这里面涉及到的庞大的、深层次的体制改革问题从来没有发生任何实质性的改变，既使要改也会需要较长时间！

    一方面，医改的方向是要加强基层医院和民营医院人才建设，另一方面，小医院和民营医院早已形成“哑铃式”的人才结构。哑铃的一头是公立医院退休后“下海”的老医生，其知识结构有老化的趋势，另一头则是无法进入公立医院、只得选择社区或民资医院的年轻医学毕业生，他们初入临床实践，更无经验可言。不仅如此，卫生部人才交流中心高级顾问方素珍的一份研究显示，每年还有不少小医院和民营医院医生，想方设法向公立医院流动。大批医学毕业生则不惜高价换取公立医院的事业编制。据一位医生透露，现在想得到公立医院的一个编制，至少要花10万元以上，“还要看托的人是否得力”。

    一方面，医改新政鼓励医生多点执业，让已经在大城市、公立大医院的医生多到基层医院和民营医院执业，期待着能形成既推动人才培养和病人分流、转诊又增加医生收入的双赢局面。然而，另一方面，即便在多点执业环境较为宽松的浙江，这一政策也一样始终“叫好不叫座”。浙江省卫生厅副厅长马伟杭说“我们为了打消医生的顾虑，特许医生不用通过院长批准，只要在卫生局备案就可以多点执业，但还是很少人登记。好些人觉得，只要登记，还是会被院长知道他在外面行医。” 会影响到在医院的“前程”。而且，大医院的医生到小医院”走穴”走得好好的，干嘛要”多点执业”去惹院长不高兴呢？

    面临各种尴尬的局面，中国的医改是否已经到了需要深思、需要深层次体制性改革的时候了？中国政法大学研究生院副院长李曙光认为：我国自改革开放以来有三个领域基本上没有触及，一个是医疗卫生领域，一个是财政领域，一个是教育领域。这三大领域目前的改革基本上均是技术层面的，从来没有进行过体制性改革，最近几年也只是刚刚开始涉及。

    我们需要清醒地意识到：国有企业经过多年的实践，改革的方向、改革的定位、法律关系都非常清楚，在市场当中的地位也非常明确，然而，中国事业单位几乎已经成为最后一个未改革的堡垒。事业单位实际上涉及到医疗、卫生、教育，也就是科教文卫这一块传统的事业单位，涉及到三千亿国有资产，涉及到三千多万人群。这一块改革与中国社会转型整体的步伐相比是非常滞后的。

    中国社会转型相当长的时间内，一方面从体制改革意义上看，医疗体制还在沿用着计划体制，管理体制、产权体制、投入体制、经营体制等基本上就没动！另一方面，陆续出台的医改的政策却始终围绕着研究技术性的改革问题。于是，尴尬复杂的局面必然形成。目前基本的情况是国家拨款占三级以上医院总支出的5-8%，二级（地县）以上医院2-4%，以下则低于1%，也就是说，95%以上的费用是由中国的患者（不含公职人员）买单的。医疗市场化，让全国8万余所规模以上医院（公立医院）身不由己地变成了没有法人的企业，让医院自己养活自己的同时还背负着事业单位“公益化”社会责任，这本身就是事业单位体制现状的尴尬！

    在本轮新医改的大背景下，张强医生此举是否将成为医改中标志性的事件？会给正在进行的公立医院体制改革的探讨带来什么启迪吗？公立医院医生的事业单位编制是否会动摇？公立医院半“企业式”运作方式该不该彻底抛弃？中国医改中的“市场派”和“管制派”将”谁主沉浮”抑或是各得其所？一批优秀医生的“创业潮”即将到来了吗？241万中国执业医师中约占71.8%的在公立医院行医的医生们将无可回避地置身于这场可能是空前的变革之中。