双相情感障碍临床路径 （2013年版）

 

 

一、双相情感障碍临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为双相情感障碍（ICD-10：F31）。

双相情感障碍（ICD-10：F31）

        F31.0 双相情感障碍，轻躁期

        F31.1 双相情感障碍，无精神病症状的狂躁期南京脑科医院神经内科陶拓宇

        F31.2 双相情感障碍，有精神病症状的狂躁期

        F31.3 双相情感障碍，中度或轻度抑郁期

        F31.4 双相情感障碍，无精神病症状的重度抑郁期

        F31.5 双相情感障碍，有精神病症状的重度抑郁期

        F31.6 双相情感障碍，混合期

        F31.8 其他双相情感障碍

              Ⅱ型双相情感障碍
                  反复狂躁症发作

（二）诊断依据。

根据《国际精神与行为障碍分类第10版》（人民卫生出版社）。

1.反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作。心境和活动水平紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁）。

2.发作间期通常以完全缓解为特征。

3.躁狂发作通常起病突然，持续时间2周至4、5个月不等（中数约4个月）；抑郁持续时间较长（中数约6个月）；除在老年期外，均很少超过1年。

4.无器质性疾病的证据。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-精神病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《双相障碍诊疗指南》（中华医学会编著）。

1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗方案。

2.药物治疗：一般遵循联合用药的原则，以心境稳定剂作为基础性治疗，再根据不同的临床相可分别联合使用抗精神病药物、抗抑郁药物或苯二氮卓类药物治疗。

3.对伴有兴奋、冲动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒食等症状的患者，为迅速控制病情，可单独采用或合并以下治疗方法：改良的快速神经阻滞剂化疗法（氟哌啶醇短期肌内注射疗法），联合苯二氮卓类药物治疗（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等药物）；电抽搐治疗（ECT）。

4.必要时联合使用心理治疗和康复治疗（工娱治疗）、物理治疗（脑电治疗、中频脉冲治疗、经颅磁刺激、音乐治疗等）。

（四）标准住院日为≤56天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：F31双相情感障碍疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后的检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）生化常规、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、甲肝、戊肝、梅毒、艾滋病等）；甲状腺功能、性激素组合；

（3）胸片、腹部B超、心电图、脑电图；

（4）心理测查：杨氏躁狂评定量表（YMRS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表(TESS)、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。

 

2.根据患者情况可选择的检查项目：大便常规、血脂、心肌酶、超声心动图、头颅CT、头颅MRI、脑地形图、诱发电位、P300认知电位、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、药物浓度监测、MMPI、EPQ、韦氏智测、RSESE、SAS、SDS等。

（七）选择用药。

1.选择原则：

（1）根据双相情感障碍患者的起病形式、临床症状的特征、既往用药史（品种、疗效、不良反应等）以及患者的经济承受能力，结合心境稳定剂、抗精神病药物和抗抑郁药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化原则，选择最适合患者的药物。

（2）联合使用抗抑郁药物以及苯二氮类药物时，在患者病情稳定后（即抑郁症状、兴奋症状被控制后），应缓慢减药直至停药，继续以心境稳定剂或联合第二代抗精神病药巩固和维持治疗，以免诱发临床转相、快速循环或混合发作等不良后果。

（3）对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。

2.药物种类：

包括心境稳定剂、第二代抗精神病药、抗抑郁药物和苯二氮卓类药物。

（1）心境稳定剂包括：碳酸锂（1000-2000mg/日），丙戊酸钠（600-1800mg/日），卡马西平（600-1200mg/日），拉莫三嗪（100-200mg/日）

（2）第二代抗精神病药：作为治疗双相情感障碍的联合用药。为避免药源性转郁发生，原则上不选用第一代抗精神病药，首选药源性转郁几率较低的第二代抗精神病药，如氯氮平（200-600mg/日），奥氮平（5-20mg/日），奎硫平（300-750mg/日）。

（3）抗抑郁药物：首选药源性转躁几率较低的抗抑郁剂，如选择性五羟色胺再摄取阻滞剂（SSRIs）类药物，尽量避免使用三环类抗抑郁药（TCAs）等类药物。具体可供选择的抗抑郁药物如下：

A.SSRIs类：氟西汀（20-60mg/日），帕罗西汀（20-60mg/日），舍曲林（50-200 mg/日），氟伏沙明（50-300 mg/日），西酞普兰（20-60mg/日）

B.SNRIs类：文拉法辛（75-225mg/日），度洛西汀（60mg/日）

C.NaSSAs类：米氮平（30-45mg/日）

D.SARI类：曲唑酮（50-300mg/日）

E.NDRI类：安非他酮（150-450mg/日）

F.三环类及杂环类（慎用）：阿米替林（50-250mg/日），丙咪嗪（50-250mg/日），多塞平（50-250mg/日），氯米帕明（50-250mg/日），马普替林（50-225mg/日）

G.其他类：黛力新（2片/日）

（4）苯二氮卓类药物：主要用于急性躁狂发作，以及伴有焦虑和严重睡眠障碍的重度抑郁患者，通过药物的镇静催眠作用控制患者的兴奋状态，改善睡眠和焦虑抑郁症状。常可选用氯硝西泮、劳拉西泮、地西泮、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑等，也可以使用非苯二氮卓类药物改善睡眠（佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆等）。

3.药物剂量调节：

（1）遵循个体化原则。原则上在治疗开始后的一周内将所选用的药物剂量快速增至推荐的有效治疗剂量。症状控制后的巩固治疗期，原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量，巩固疗效，避免症状复发或病情反复。对于使用剂量较大的患者，在完成快速综合治疗方案，病情稳定后，确定最佳有效剂量。

（2）碳酸锂的常规剂量一般在500~1500mg/日以内，应以锂盐治疗过程中的不良反应和血锂浓度（0.4~1.2mmol/L）作为调整剂量和判断锂中毒的依据。

（3）双相抑郁发作病情稳定后，应适时停用抗抑郁药物，以免引发药源性转相或循环加速。

（4）凡采用药物联合治疗已取得预期疗效、需要减药或停药时，应首先缓慢减低或渐停非心境稳定剂，继续以心境稳定剂进行维持治疗，以巩固疗效，防止复发。

4. 可选的其他药物治疗：

a.如出现锥体外系副反应，可使用苯海索（适量），东莨菪碱（适量）、苯二氮卓类药物（如阿普唑仑0.4mg 3/日）、普萘洛尔（10mg 3/日）

b.预防性保肝药物：复方甘草酸苷片、水飞蓟宾葡甲胺、九味肝泰、葡醛内酯、护肝宁、多烯磷脂酰胆碱、复方甘草酸单胺S、谷胱甘肽、硫普罗宁等。

c.改善睡眠的中成药。

d.改善微循环及脑细胞代谢的药物。

e.营养状况差、电解质紊乱的病例：补液、支持及纠正电解质紊乱等处理。

f.如出现便秘，可予酚酞、开塞露、比沙可啶、一清胶囊、麻仁软胶囊等处理

 

（八）出院标准。

1.双相躁狂发作杨氏躁狂评定量表（YMRS）评分与基线相比，减分率≥50%。

2.双相抑郁发作汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分与基线相比，减分率≥50%。

3.双相混合发作与双相快速循环发作同时使用YMRS和HAMD-17量表评分，总减分率与基线相比应≥50%。

4.自知力开始恢复。

5.配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。

6.能主动或被动依从服药，患者家属能积极配合实施继续治疗方案。

（九）变异及原因分析。

1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。

2.住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。

3.既往合并有其他精神或躯体疾病，双相情感障碍等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。

4. 药物治疗后转相过快。

    5. 住院期间出现自伤、冲动、自杀、擅自离院导致不良后果，会延长治疗时间并增加住院费用。

 

（十）参考费用标准。

约10000-22000元。

 

二、双相情感障碍临床路径表单

适用对象：第一诊断为双相情感障碍（ICD-10：F31）

患者姓名：         性别：     年龄：    门诊号：      住院号：      

住院日期：  年  月  日    出院日期：  年  月  日       标准住院日：≤56天