2010版《中国高血压防治指南》降压药物适用人群的推荐

2011年5月15日，我国公布了2010版《中国高血压防治指南》。指南强调，高血压治疗应在改善生活方式的基础上，选择合适的降压药物及合适的剂量，有效控制血压、降低心血管风险。常用的降压药物包括钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿药、β受体阻断药，以及上述药物组成的固定复方制剂。在降压治疗过程中，有针对性地选择降压药物很重要。南京脑科医院神经内科陶拓宇

1 降压药的推荐应用原则

降压药物治疗应根据患者、药物双方特点选择治疗方案。推荐降压药物，应遵循以下原则：有效、安全、全面、方便、便宜。具体而言，根据以下原则：（1）降压平稳、持久；（2）副作用小，耐受良好；（3）除降压作用外，尽量有利于并存的心血管疾病及危险因素；（4）方便服用，依从性好；（5）价格合适，患者能够承受。

2 新指南中常用降压药物的推荐适应人群

指南建议，上述五类降压药物均可作为高血压患者的初始和维持用药，但这并不意味着各类降压药物的应用几率均等。各种降压药物的特点不同，其推荐适应人群也不同。适应人群的推荐是基于循证医学及药理学特点的。随着近年研究的进展，各类降压药物的适应证不断变化。

2.1 钙拮抗剂

钙拮抗剂包括二氢吡啶类、非二氢吡啶类。二氢吡啶类钙拮抗剂的推荐适应证，除以往的老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化外，新增加了冠状动脉粥样硬化。二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压同时有效预防卒中及冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），在我国高血压防治中起重要作用。非二氢吡啶类钙拮抗剂也可用于降压治疗，适用于高血压合并心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性快速心律失常患者。钙拮抗剂常见不良反应包括抑制心脏收缩及传导功能、牙龈增生，因此，高度房室传导阻滞、心力衰竭患者不宜推荐。

2.2 血管紧张素转换酶抑制剂

在原有适应证如心力衰竭、心功能不全、糖尿病及非糖尿病性肾病、蛋白尿的基础上，新增了冠心病、左心室肥厚、颈动脉粥样硬化、心房颤动预防、微量白蛋白尿、代谢综合征等。对双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女不宜推荐。

2.3 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
在原适应证的基础上，增加了冠心病、心力衰竭、心房颤动预防、代谢综合征等，与血管紧张素转换酶抑制剂的推荐适应证基本一致。从降压角度而言，血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的地位基本相当，而后者无干咳副作用，耐受性、依从性好。对双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女不宜推荐。

2.4 利尿药

利尿药包括噻嗪类、襻利尿药、醛固酮拮抗剂。在我国，噻嗪类利尿药更常用。在原有适应证，如心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压基础上，增加了高龄老年高血压。其副作用与剂量密切相关，故通常采用小剂量。常见的不良反应有低血钾、高尿酸血症。痛风患者不宜推荐，而对高尿酸血症患者权衡利弊，选择应用。

2.5 β受体阻断药

其推荐适应证包括冠心病、心肌梗死后、快速性心律失常、甲状腺功能亢进。其常见的不良反应包括疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等。高度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。慢性阻塞性肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常患者慎用。

2.6 其他降压药

α受体阻断药，推荐用于伴前列腺增生患者、难治性高血压；体位性低血压禁忌，心力衰竭慎用。肾素抑制剂有显著降压作用，可用于高血压治疗，但其推荐的优势人群尚需研究评估。

3 根据并存危险因素及靶器官损害推荐

降压药的推荐，还应根据患者并存的危险因素及靶器官损害综合考虑。对于每类人群，可能有多种可供选择的降压药物，但应根据患者的具体情况从中选取最适合的，在降压同时，改善并存的危险因素，如糖尿病、高同型半胱氨酸血症，逆转动脉硬化与左心室肥厚，减轻心、脑、肾等靶器官损害，减少主要心血管事件的发生率及病死率，且不影响患者生活质量。按高血压患者并存的危险因素分别推荐适合的药物。（1）合并左心室肥厚：左心室肥厚是高血压的常见并发症，发生率达30%～40%；左心室肥厚导致室壁僵硬、加速动脉硬化、加重心肌缺血、导致心力衰竭；血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂有利于逆转左心室肥厚，利尿药、β受体阻断药次之。（2）稳定性冠心病、心肌梗死后：对于该类患者，高血压治疗应有利于冠心病治疗，优选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻断药、钙拮抗剂。（3）心房颤动的预防：高血压是心房颤动的主要病因，防治高血压有利于预防心房颤动；目前的降压药物中，仅血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂具有直接预防心房颤动的证据。（4）脑血管病：推荐使用利尿药、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻断药。（5）颈动脉内中膜增厚：推荐钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，有助于减轻或逆转动脉中层内膜，改善其顺应性。（6）糖尿病、合并蛋白尿或微量白蛋白尿：推荐选择血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，其次选择钙拮抗剂。（7）肾功能不全：对于该类患者的药物选择，应强调降压同时不影响或具有保护肾脏功能；推荐选择血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，其次选择钙拮抗剂、襻利尿药。（8）老年人：推荐选择小剂量利尿药、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗；推荐“优选钙拮抗剂，联用利尿药；疗效不满意，肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制药”。（9）妊娠高血压：须谨慎使用降压药物，推荐静脉使用硫酸镁，口服β受体阻断药、阿米洛利、肼屈嗪或钙拮抗剂。

合适的降压药物应推荐用于合适的对象。高血压患者个体各不相同，每类人群可能有多种降压药可供选择；不同降压药物也有各自的优势与特点。降压治疗，首先根据患者、药物双方各自的特点，结合价格、方便易得等因素推荐用药；再根据患者对药物的治疗反应适当调整，最终达到理想疗效。