《金匮要略》选读

金匮要略方论序

张仲景为《伤寒杂病论》合十六卷，今世但传《伤寒论》十卷，杂病未见其书，或与诸家方中载其一二矣。翰林学士王洙在馆阁日，于蠹简中得仲景《金匮玉函要略方》三卷：上则辨伤寒，中则论杂病，下则载其方，并疗妇人，乃录而传之士流，才数家耳。尝以对方证对者，施之于人，其效若神。然而或有证而无方，或有方而无证，救疾治病其有未备。国家诏儒臣校正医书，臣奇先校定《伤寒论》，次校定《金匮玉函经》，今又校成此书，仍以逐方次于证候之下，使仓卒之际，便于检用也。又采散在诸家之方，附于诸篇之末，以广其方。以其伤寒文多节略，故断自杂病以下，终于饮食禁忌，凡二十五篇，除重复合二百六十二方，勒成上、中、下三卷，依旧名曰：《金匮方论》。臣奇尝读《魏志华佗传》云：出书二卷曰“此书可以活人”。每观华佗凡所疗病，多尚奇怪，不合圣人之经。臣奇谓活人者，必仲景之书也。大哉！炎农圣法，属我盛旦，恭惟主上丞承大统，抚育元元，颁行方书，拯济疾苦，使和气盈溢，而万物莫不尽和矣。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

太子右赞善大夫高保衡、尚书都官员外郎臣孙奇、尚书司封郎中充秘阁校理臣林亿等传上。

金匮要略绪论

【基本概论】

《金匮要略方论》系东汉著名医家张机所著《伤寒杂病论》的杂病部分，也是我国现存最早的一部理法方药悉备的研究杂病的专著。千百年来一直指导着中医临床实践和理论研究，对后世临床医学的发展有着重要的贡献和深远的影响，被历代医家奉为圭臬，誉为“方书之祖、医方之经”，以及治疗杂病的典范。

【作者简历】

张机，字仲景（约公元150 - 219年）东汉时代南阳郡涅阳（今河南南阳）人。是我国古代的一位伟大的医学家。他一生奉献于我国医学的研究和治病救人，为我国医学的发展作出了巨大的贡献。他在勤求古训，刻苦研究《内经》等理论的同时，博采众方，把理论与实践紧密地结合在一起，撰写了《伤寒杂病论》。

【书名沿革】

因战乱等原因，此书从东汉至西晋，未见流传。虽经西晋王叔和搜集编次，也仅见《伤寒论》传本，未见杂病部分，只有部分内容散见于其他文献当中。直到北宋初期，翰林学士王洙在翰林院所存的残旧书籍中发现三卷本??《金?玉函要略方》（上卷论伤寒，中卷论杂病，下卷载其方，并疗妇人）。因时有王叔和校定的《伤寒论》单行本传世，故将中、下卷和治疗妇人病部分，经过编次整理，把方剂分列于各证候之下，使仓卒之际，便于检用。又采集散在各家方书所载仲景治疗杂病的医方和后世医家良方，分类附于病证之下，书名《金?要略方论》（“金匮”即金质之柜，言其价值珍贵，慎重保藏；“要略”指内容精要。故陈修园释曰：“金匮所载之证……，中工所能治者，不必论也，所论者无一非起死回生之术”，并认为“书之所以名为要略者，盖以握要之韬略在此也”。）。

【基本内容】

①《脏腑经络先后病脉证第一》，在全书中具有纲领性意义，属于总论；

②从第二篇《痉湿?病》到第十七篇《呕吐哕下利》，属于内科疾病；

③第十八篇《疮痈肠痈浸淫病》，属于外科病；

④第十九篇是不便归类的几种疾病；

⑤第二十至二十二篇，专论妇产科疾病；

⑥最后三篇，为杂疗方和食物禁忌。

【学术思想?整体观】

《金匮要略》的整体观思想源于《黄帝内经》而又有所发展，认为人与自然相通应，与天地相统一。（《金匮要略》指出“人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物”；同时认为人体“五脏元真通畅，人即安和”，要求“人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之。”）

《金匮要略》认为生命存在的条件是应适应自然环境的变化，随时调理自己。一是无病先防，二是有病早治。（如《脏腑经络先后病》指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”， 说明五脏、六腑、经络、血脉是一个相互联系，互相影响的有机整体，人体内部如同一个小宇宙，在生克制侮的影响下，相互资生，相互制约，一脏有病，可以传至它脏，甚至全身。）

所以防病治病既要考虑人与自然相统一，又要考虑人体内部的对立统一，如此才能达到治病救人确保健康的目的。

【学术思想?脏腑经络为重心的辨治观】

《金匮要略》是以脏腑经络辨证为主，六经辨证为辅，旁及三焦辨证、卫气营血、气血津液等辨证方法诊治疾病。（如《脏腑经络先后病》篇，在病因、病机以及传变等方面，以脏腑经络分内外，提出“千般?难，不越三条”的病因分类方法。并以肝为例，论其传变和补泻法则；在预后上以脉为例，指出“脉脱入脏即死，入腑即愈”。）

从《金匮要略》的篇目亦可看出仲景辨证是以脏腑为重心。（如《脏腑经络先后病》篇、《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇、《五脏风寒积聚病》篇。）在辨证上亦是如此。（如《中风历节病》篇指出“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。《痰饮咳嗽病》篇有“水在心”“水在肺”“水在脾”“水在肝”“水在肾”的不同证候等。）

这些都启示我们临床实践应该注重脏腑经络的病理变化，并以此指导辨证论治。

【学术思想?病脉证治一体观】

仲景在诊治疾病时，辨病与辨证相结合，病、脉、证、治相统一。本书各篇均以某某“病脉证治”为篇目，以病为纲，以证为目，层次分明。（如《黄疸病》篇，有湿热发黄，寒湿发黄，火劫发黄，燥结发黄，女劳发黄等；就湿热而言，有湿胜于热、热胜于湿、湿热两盛之不同，但均以黄疸为纲。《水气病》篇分风水、皮水、正水、石水等。《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”“脉沉者，泽漆汤主之”。《痰饮咳嗽病》篇分列四饮，其中36至40条，论服小青龙变证的处理方法，强调证变法变，方随证转，但总不离痰饮大纲。）

由此可以看出，在辨病同时，务使脉证并治相统一。

【学术思想?四诊合参的诊病观 】

四诊合参是仲景十分注重的诊断法则，反对那种“按寸不及尺”“握手不及足”“相对须臾便处汤药”的草率诊法。

指示望诊应注意部分与整个面部相结合。（如《脏腑经络先后病》篇指出：“病人有气色见于面部，……鼻头色青，腹中痛，若冷者死；鼻头色微黑者，有水气；……其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。”）

重视闻诊（如“病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病”；）、问诊（如肾著病，“其人身体重，腰中冷，如坐水中”“小便自利，饮食如故”“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”和痰饮病的“心下有留饮，其人背寒冷如手大”的典型症状，均是通过问诊所得。），在切诊（切脉、切肤、切腹部）上亦有所发展。脉法也有独到之处，认为病有主脉，亦有相兼脉，（如疟病脉弦，肠痈脉实，百合病脉微数，寒疝病脉弦紧或沉紧等。）。原书虽非脉学专著，但所论脉法，确有不少精辟之处，故研究者众。（“诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓”“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡”“按之即痛如淋”等。），这些均反应仲景诊病十分注重多方面材料的收集，相互印证，去粗取精，去伪存真，最终得出正确的诊断。

【学术思想?治法的原则与灵活的统一观 】

仲景认为治法的运用既要有原则性，又要有灵活性，二者的统一，才能达到诊治的目的。（如治痰饮病，提出“病痰饮者，当以温药和之”，即在“温”的原则下，和其不和者也，或补、或泻、或消、或导等法。）

攻邪时不忘顾正，扶正时不忘祛邪。运用峻剂逐邪尤为慎重，一般多从小量开始，逐渐增加，并要求因时因人而宜。（如十枣汤“强人服一钱七，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱”；服已椒苈黄丸，要求“先食饮服一丸，日三服，稍增”。）

对于表里同病，新旧同病，急则治标，缓则治本，或标本兼治，仲景均有详论。（如“病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾”“问曰：病有急当救里救表者何也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。

对于某些邪实之证，仲景特别注重“因势利导（按病邪所在部位之不同，因其势而就近引导，使之排出体外，以防损伤正气。）”。（如水气病篇“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。）

【临床贡献?对中医内科的贡献】

《金匮》全书论述病证四十多种，有急证（如胸痹的“心痛彻背，背痛彻心”的乌头赤石脂丸证。）、痉病（“胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必?齿，可与大承气汤”证。）、奇难杂证（如百合病、狐惑病、奔豚气病、黄汗病、阴吹病、干血劳、疟母等。）。对内科及其杂病的发展奠定了良好的基础。被认为是中医辨证论治的主干，治疗杂病的典范。

【临床贡献?对方药的贡献】

《金匮》载方262首，药物213味；其立方严谨，用药精当，化裁灵活，对后世影响深远，被誉为“方书之祖”。所载方剂，大体可以体现汗、吐、下、和、温、清、补、消等治法。（如汗法有桂枝汤、麻黄加术汤；吐法有瓜蒂散；下法有大、小承气汤；和法有柴胡汤；温法有通脉四逆；清法有泻心汤、白虎汤；补法有黄芪建中汤、肾气丸；消法有鳖甲煎丸。）此外，亦有八法所不能概括的诸多方剂。（如解表温里的乌头桂枝汤，利水化湿的防己茯苓汤，润燥的麦门冬汤，解表攻里的大柴胡汤等。）这些方剂在后世的方剂学中占有相当比例。

书中所载药物，有见于《神农本草经》的，亦有《本经》所未载的，可见对药物有着较大发展。在用药特点上，既重视单味药物的作用，更注重配伍组合后的协同作用。（如蜀漆疗疟，百合治疗百合病，茵陈利胆退黄等；配伍上有寒热并用、攻补兼施、行气化瘀、除痰消?的鳖甲煎丸二十四味之多；小方有泽泻汤、小半夏汤、大黄甘草汤等仅两味相伍。）药物剂量的变化亦是仲景配伍巧妙之处。（如厚朴三物汤、小承气汤、厚朴大黄汤药物相同，而分量不同，则主治各异。）药物的炮制、煎煮以及服药后的注意事项，仲景亦论述十分详细。（如附子有炮用、生用，乌头与白蜜同煎；茵陈蒿汤先煮茵陈，后入大黄、栀子。）剂型种类亦丰富多彩。（有汤剂、丸剂、酒剂、散剂、洗剂、熏剂、滴耳剂、灌鼻剂、舌下含剂、膏剂、阴道栓剂等。）

【临床贡献?对急救技术的贡献】

书中记载了人工呼吸法与当今西医的方法惊人的相同：（如抢救自缢患者，要求“徐徐抱解，不得截绳，上下安被卧之。一人以脚踏其两肩，手少挽其发常弦弦勿纵之，一人以手按椐胸上，数动之；一人摩捋臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开，而犹引按莫置，亦勿苦劳之，须臾，可少桂汤及粥清含与之，令濡喉，渐渐能咽，及稍止。”）。

书中记载的口服催吐法洗胃，有着重要的研究价值：（“饮食中毒，烦满，治之方 苦参三两 苦酒 一升半 上二味，煮三沸，三上三下服之，吐食出即差”）。

【学习方法】

一是熟读原文，克服难字难句；

二是选读注家，以准确深入地理解原文的含义和处方用药的目的；

三是应与《内经》、《难经》、《神农本草经》等医学文献相互参考，做到知源知流，以指导深入研究。

四是学《金匮》勿失《伤寒》，二者本为一部，只知其一仅得半部仲景。故陈修园指出：“《金匮要略》，仲景治杂病之书也，与《伤寒论》相表里，然学者必先读《伤寒论》，再读此书，方能理解。”

五是理论联系实际，多在临床实践中体会原文的深刻意义和对实践的指导作用。

六是从多学科的角度去认识、理解和研究，会加深对《金匮》原旨的深入了解。

【复习自测】

1.《金?要略》是怎样一本书？其价值如何？

答：《金匮要略》是东汉著名医家张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分。是我国现存最早的一部理论方药悉备的杂病学专著。由于本书是中医理论的根基，临床各科的纲领，具有很高的指导意义和实用价值，对于后世临床医学的发展有着重要贡献和深远影响。所以被历代医家奉为圭臬，推崇为方书之祖，治疗杂病的典范，成为中医四大经典著作之一。

2.《金?要略》一书的主要精神是什么？

答：①整体观为指导，以脏腑经络学说为基础的辨证论治方法。

②辨病与辨证相结合的诊治观。

③无病先防，有病早治的预防思想。

④诊治杂病的典范。

3.怎样学习《金?要略》？

答：①熟读原文，参考于注家。

②前后条文，连贯比较。

③与《伤寒论》联系学习，二者原为一书。条文结合起来学习，文义才易理解。

④注意文法。如省文、倒装文法、夹注文法等。

⑤理论联系实践，尽量早实践，多实践才能真正掌握和领会。