吴南京论子宫内膜异位症的中医治疗 (转载)

所谓子宫内膜异位症(简称内异)，是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现、生长、侵润、周期性出血，引发疼痛、不育及结节包块等（如果长在卵巢内就叫做巧克力曩肿）。是妇科的常见多发病，是女性不孕的主要原因之一。
临床表现为继发性与渐进性痛经。疼痛多在经前1～2开始，随着月经量排出的增加，而疼痛也增加，持续至经后逐渐消退。子宫内膜异位多异位于子宫外壁为主，但也有异位到别的部位，当异位内膜累及子宫直肠陷凹及子宫骶骨韧带时，多有性交疼痛和肛门坠胀感，经期尤甚；腹壁疤痕（如剖腹产留下）子宫内膜异位症，经期见腹壁瘢痕增大并感剧痛；肠道内膜异位伴有腹泻或便秘，甚至有周期性便血，大便时可引起难忍的疼痛；膀胱内膜异位可出现周期性尿频、尿痛或尿血；卵巢巧克力囊肿破裂时可引起急性腹痛和和发生炎症。就这异位的部位来说，我在省中医院跟随宋老师学习时就见过一个异位于大脚趾的情况，所以一个女性在月经期间会出现某一个局部的疼痛，这种疼痛并且是随月经量的增多而增加时，可以考虑到本病。松原市中医院推拿按摩科赵东奇
中医无子宫内膜异位这一病名，而是归属于“痛经”、“月经不调”、“无子”、“症瘕”的范畴；《诸病源侯论》“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血以致体虚，风冷邪气客于胞络，损伤冲任之脉”。在治疗方面西医目前常用孕激素等西药治疗，虽使用者症状得到改善。但其不良反应使患者出现男性化（如毛发增多、情绪改变、声音变粗）、影响肝功能损害以及体重增加等；有的还会出现更年期症状（潮热、出汗、阴道干涩、烦躁、抑郁、关节痛等）等副作用；还有就是西药对已产生的病理性包块，起不到消除的作用，即使手术，术后也极易复发。中医发展了几千年，对该病的治疗积累了丰富的经验，疗效确切。      
   子宫内膜异位症病位在下腹、胞宫、胞络。病变在气、在血，而在五脏中主要责之于肾（肾主生殖）。肾精足则肝阴血才能足（精能生血），肝有足够的藏血了，才能正常的疏泄（肝血是肝的物质基础，疏泄是肝的功能体现。），冲任二脉才能相互资生，月经、怀孕才能正常。如果肾精虚则肝失所养，气机郁滞而使气机失于条达，血流不畅，气血不调和则百病从生。
从本病年龄分布来看，为育龄妇女，女人的经、孕、产、乳屡伤精血，使肾精不足肝失所养，肝不疏泄而气滞血瘀。同时肝气偏旺，又影响了脾胃的消化吸收功能，脾虚不运化则痰浊内生，痰瘀互结阻于胞脉，不通则痛。痰瘀互结致使月经不调、肝经循行部位出现肿块、痰瘀互结阻于胞络则不孕。所以治疗以“活血化瘀”为根本大法。然而宫内膜异位的病情复杂，有“由劳伤气血以致体虚”的虚证存在，又有“风冷邪气客于胞络，损伤冲任之脉”的外在因素，虽说活血化瘀是治疗本病的大法则，但只是一味的活血化瘀只会使人体的气血更加耗损。要采用辨证论治的方法，本着标本兼治的原则，选用温肾助阳、健脾补血来提高人体的免疫力，结合活血化瘀、疏肝理气、软坚散结、温中散寒以治标的方法来调整机体的内环境，祛除疾病病。也就是说健脾温肾是治本，活血散结是治标。这是本病的治疗方向，必不能错。
对于用药方面，温肾阳的药，本人首选鹿角片，本药是血肉有情之品，有很好的温肾补精的作用，还有很好的散结作用，对病之标和病之本都很适合。如果说病人月经量少，脉出现沉细弱涩的，还得加用菟丝子、枸杞子、山萸肉、巴戟天等补精药，精足血自生，不能一见血虚就是熟地、白芍等补血药套用。这种病人的痛经，是随着月经量越多而越痛，所以在来月经时，对止痛也是一个很大的问题。对于这种情况，本人一般是在月经干净的平时以健脾温肾，活血散结为治。月经来时，则以健脾温肾，活血止血止痛为治。对于活血止血药一般以选茜草炭、蒲黄炭等为主，有三七的配合三七粉，一次5克，一天三次。或者是云南白药胶囊，一次三粒，一天三次，和中药配合起来吃，止痛效果还可以。如果说疼痛严重的，可以处方中加血竭9克、全虫5克、乳没各10克，同时配合针刺合谷、三阴交来治疗。记得前年治疗过一个疼痛严重的病人，痛得晕过去的那种，急针人中、三阴交、合谷；灸气海、关元、涌泉。这种针灸在本病止痛方面临床上还能应付。
巧克力囊肿为血瘀之重症，治疗当选择一些破血消症药方能药达病所，这标本结合的治疗可使痛经逐渐缓解甚至消失，即中医所说的“?瘕积聚”逐渐溶解、吸收，甚至消散；治疗时还要顾及促进卵泡生长及促排卵的作用。服药期间排卵正常，月经按期正常来潮，所以治疗时可以治病又可助孕，一举两得，是治疗该病的最佳治疗方法之一。针对这种瘀血重症，很多医生会动不动就是活血破血猛药来下，比如水蛭、三棱、莪术等乱来，这是不对的，因为这种病人的瘀，主要是因虚至瘀，就算开始是有点什么炎症一类的所引起，但病情发展到“巧克力囊肿”的这种程度，病人的身体必虚。所以乱用破血猛剂，只会加重气血的消耗。本人治以在健脾补肾固精的基础上，加以鹿角片、地鳖虫等来通血。另外再加以皂角刺、石菖蒲等药来散结开窍，让药力直达病所。但瘀久会化火和产生郁毒，所以在诊断时得问得很清梦，舌诊和脉诊不能马虎。比如说见病人的舌有红点，脉沉细中重取会有点内动（这种内动指的是脉像涩涩的，重取时会觉得里面有较强的力气弹出来），这种病人还常常在月经前会脸上长痘痘，治疗时就得加益母草一类的药了，以达解毒调血的目的。这种病人还常常会说白带不太好，有的还有宫颈糜烂的，可酌加二妙丸和大剂量的土茯苓和败酱草来治。如果说是白带量多，阴道及阴道口会痒的，可酌加荆芥，不让“风木闭于地”（此说来于《傅青主女科》的黄带病，我从《金匮要略》的妇科36病中见张仲景对妇科的治疗主要从风冷瘀血为治；《妇人大全良方》对于妇科炎症也有大量的运用风药的心得记载。六月份王秀兰来金华跟我学时，见我用风药，说是很特色什么的，我说明了来源，当然我对于风药的运用还有很大一部分来于李东垣的思想。但用于临床确实有效。）
异位的子宫内膜与月经周期相似的周期性变化，在月经来潮时局部会有出血，此出血为中医之所谓“离经之血”，瘀积日久而成肿块。其发病虽较复杂，但以正气虚弱、气血失调为关键。子宫内膜异位症的中药治疗如同西药?样治疗期间疗效较好，?旦停药则易复发。这是因为“久病体虚”，治疗时有的医生见痛止痛的用药，没有扶正进补而成，所以治疗时一定得注意扶助正气，提高机体的免疫力，这是最主要要的治疗所在。对于内异症月经过多或至崩漏，若单纯用止血法则效果不显，仍当以活血化瘀为主，酌加止血药，于月经前3天开始服药，一直到月经干净为止，藉以搜剔瘀血，方可奏止血定痛之功效。还有一部分病人的月经中见有内膜样的脱落，这是子宫内膜不化，从中医的角度上来说，主要是阳虚。治疗时得用大量的温阳药，看舌像和脉像来定，如果说舌淡脉沉细无力的，本人一般用黄芪100、炮附子20、肉桂10为温阳基础方。阳虚了，湿不化，所以见舌很胖的，人的四肢无力，头重重的晕，这种情况得加半夏和茯苓，半夏的量得达到每剂20克以上，茯苓的量得达50克以上。和上述的温阳基础方配合，一般三五剂就能把湿化开。阳虚和有湿，这是一个恶性循环，但湿重的话，只去温阳，常常效果不太理想，开始时边温阳边化湿，效果显著。湿去了，阳才能复啊。很多人会觉得附子和半夏是在十八反里面的，怕怕，不敢去用，我用于临床上，只见寒湿不化的，两药必合用，从未见什么副作用出来，效果很好。
从本病来看，总的来说是整体虚，局部实。病位在于肾，变动在于心脾。治疗必从心脾肾为核心来治。肾主生殖，本病的主要病机变化，是肾气虚了，肾的阴阳两气失调加上外来风冷郁结于宫胞而得。所以肾虚是根本，治疗必要以固肾养精为基础。脾为后天之本，气血化生之源。肾为胃之关，肾失所养，关门不利则脾亦疲矣。再有在治疗过程中，要大剂量的运用固肾养精药，这些药有很多是会影响脾胃运化功能的，所以必要健运脾胃。健运脾胃，一方面是促进对食物以及药物的消化吸收，对食物的消化吸收功能好了，人的身体才能从根本上得到健康；对药物的消化吸收好了，才能让药物发挥更大的治疗效果。另一方面是促进体液的代谢。人体内水液的代谢，以“肺主治节”、“脾主运化”、“肾主水”、“肝主疏泄”来共同完成的，其中以脾、肾为根本。本病的发病来看，局部的实，主要在于痰瘀互结。脾健运，肾气足，则水湿得化，痰不得生。所以治疗中运脾固肾这点把握牢了，对这种虚中挟实的病，治疗方向才不会错。
对于妇科病，从心论治的历代很少提及。心主神志，所说的神志其实也包括了对疼痛的感觉啊。本病虽说是痛经，但和一般的痛经是有根本性的不同，不只是单纯的功能上的问题，更有从现代医学上的病理产物存在，所以痛的程度要比一般的痛经要痛得多。治疗时，往往一般的活血止痛药，比如元胡一类的，有时治疗起来根本起不到止痛的效果，那怕是西药的分必得也止不了痛。记得五年前我治疗一个骨折病人，病人骨折疼痛严重而不能入睡，我在药中加了郁金、远志等药，后来起到了很好的止痛效果。于是我想到了心主神志，这神志是痛觉也是其中之一。于是我在后来治疗这类痛经时，也常常加些清心安神药，效果大大增加。
另外从心认治，还有一个方面就是“心主血脉”。一身的血之运行，全赖于心的推动，不论是阳虚的瘀血和阴虚的瘀血，总要考虑到心主血脉的这一层面。不是说一见瘀血就用活血化瘀药这样机械。而是要从五脏的五大系统上来考虑，特别是心。心阳虚，无力运血，会造成瘀；心血虚，脉管不充也一样会瘀。但心之阳从那里来，心之阴血从那里来。这些都是要去考虑的问题。肾阳为一身阳气的根本，心阳也有赖于肾阳。所以对于心阳虚的病人，必要从温肾阳入手。有人说肉桂和桂枝虽同为一物，但作用不同，对内阳不足的用肉桂，对外阳不足的用桂枝。会有这种说法，是因为肉桂守，而桂枝走。内阳不足用其守内阳而温阳；外阳不足因其走而用桂枝。但从张仲景的《伤寒论》中的桂枝和大黄合用来看，其取桂枝在于散结作用，从临床上来看，桂枝配合活血药，能大大的增加活血散结人效果。对于有阳虚瘀阻的，用桂枝的效果比肉桂的效果要明显的好。所以对于本病来说，取桂枝是比肉桂要好，因为桂枝温通心阳。心阳得温通了，血脉血行畅。
对本病应及早治疗效果更好，治疗方式因人而异，有的虽见到了肿块，如果不是肿块过大，也多以中医治疗为好，除非肿块太大才会建议手术治疗。但手术不是一切了事，手术后必得马上跟进中医治疗，要不过不了三五个月半年的，又复发了，所以说那怕是中西结合起来，也得以中药为主。子宫内膜异位是整体虚弱、局部痰瘀互结为主，近年来剖腹产（使出血体虚而留瘀）、流产刮宫等因素，使发病率有增高的趋势。
对于子宫内膜异位引起的不孕症，主要关键在痰瘀互结的病标得以解除，和脾肾虚弱的调理。记得前年治一宫内膜异位不孕的患者，虽然用西医腹腔镜手术拿掉了子宫内膜异位的肿块，但依旧无法受孕，后来改用中医活血化瘀、健脾补肾的调理后，在3个月内，竟然成功受孕。(横店集团医院   吴南京)