温胆汤辨证、组方要点浅议 (转载)

从南北朝时期始, 温胆汤做为治疗内科杂病的名方流传至今, 经久不衰, 然却因其世代相传,广被先贤发挥活用, 于是主治繁杂, 临证之时常有证证混同之误, 制方失其精要之谬, 是故推究其证要, 明了其方变, 实是继承与发扬之重要举措, 故不惴冒昧, 试陈管见, 以求引玉。
1　辨证要点　温胆汤适于胆郁化热, 胆胃失和, 痰浊中阻之证, 但今之医者临床辨其证型之时, 每因对是证要旨不甚心中明了, 则一是常与同样治疗情志失和的逍遥散证混为一谈, 并取而代之, 导致临证多逍遥散证而少温胆汤证的状况。二是对痰邪的性质, 定性不够明确, 进而影响到对痰邪又有不断变化的辨别。因此细辨证之机要于毫厘之间, 方可确保选方用药直中矢的之效。松原市中医院推拿按摩科赵东奇
1. 1　脏腑失和, 务应明辨　温胆汤和逍遥散
虽都治情志内伤之杂证, 然证型却截然不同, 一是胆胃失和, 一是肝脾失和; 一是腑腑失和, 一是脏脏失和, 故而应详察各脏腑自身的症状表现, 以为辨证要点。
从生理上看, 肝主谋略, 胆主决断, 都与情志有关, 故病理上肝胆都有情志表现, 但肝以谋略失主的情志过激、暴怒为症状特征, 见有情绪激动,急躁易怒, 两胁胀痛, 脉弦有力等症。胆则以数谋而不断的胆怯症状为特征, 见有触事易惊, 虚烦不宁, 梦寐易醒, 寐中恶梦等症。
从生理上看, 脾主运化, 胃主受纳, 故病理上二者都有水谷消化失和的表现, 但脾则以水谷运化失职的症状为特征, 表现为不思饮食, 饮食无味, 纳差、纳呆、恶食等由轻渐重的症状规律。胃则以水谷受纳失职之症状为特征, 表现为嗳气反酸、恶心呕吐等拒纳饮食诸症。由于肝脾和胆胃之间密切的生理关系, 故可形成临床两大独立证型。
从先贤论述中可见, 亦在强调对温胆汤的辨证中应抓住胆胃各自的症状要点。温胆汤最早出于南北朝时期名医姚僧垣《集验方》中, 其后《外台秘要》及《千金方》均有引载, 其中《千金方》云:“温胆汤疗大病后虚烦不得眠。”[ 1 ]后世以《三因方》温胆汤最为出名, 其云温胆汤主治“心胆虚怯, 触事易惊, 或梦寐不祥, 或异物感惑, 心惊胆怯气, 郁生涎, 涎与气搏, 变生诸证, 或短气惊乏, 或体倦自汗, 四肢浮肿, 饮食无味, 心虚烦闷, 坐卧不安”[ 2 ]。清代名医汪昂在《医方集解》中亦云:“治胆虚痰热不能眠, 虚烦惊悸, 口苦呕涎”[ 3 ]。《医方考》曰:“胆热呕痰, 气逆口苦, 梦中惊悸者, 此方主之。”[ 4 ] 《绛雪园古方选注》:“热入足少阳之本, 胆气横逆, 移于胃而为呕, 苦不眠”[ 5 ]等。综先贤所述得知, 是证必以“心虚烦闷”一类情志症状为主线, 复以胆怯心烦, 惊惕不宁, 及“胃不和卧不安”, 拒受食物等独具胆胃特征的关键性病症辨出胆胃失和证。
1. 2　痰湿中阻, 务应细辨　温胆汤证之痰浊, 是湿痰还是热痰, 实为辨证又一难点, 考《张氏医通》在温胆汤的变化中云:“胆之不温, 由于胃之不清, 停蓄痰涎”, 其后又云:“故用二陈之辛温以温胆涤痰”[ 6 ]。《成方便读》亦云:“此方纯以二陈、竹茹、枳实、生姜, 和胃豁痰, 破气开郁之品, 内中并无温胆之药”[ 7 ] , 这些评述所及之痰证多言痰涎, 而非明示热痰, 方药分析中均提出以“二陈”涤痰、豁痰, 从而表明温胆汤之痰阻, 应为湿痰无疑。但胆热之证易化热, 方中虽无大量清热化痰之品,但竹茹除可清胆和胃外, 又有清化热痰之功, 故而提示本方证也有湿痰郁而化热病理的存在, 因此以方测证可知, 温胆汤适于湿痰为主, 或湿痰开始化热之痰证。

2　配伍要点　制方之要在于适证与权变, 于是方证相符, 效于桴鼓, 是故温胆汤组方之中实应注重竹茹与半夏用量之变化, 以求恰与胆热痰阻之证相应。
2. 1　化痰为主, 重用半夏以和胃　温胆汤痰阻为主要病理之一, 故祛痰是配伍组方的一个主要内容, 观先贤用药, 多举“二陈”以祛之, 汪昂在《医方集解》对二陈汤分析中云:“半夏辛温体滑性燥, 行水利痰为君”[ 8 ] , 明确了半夏辛温性燥, 故燥湿化痰之功尤著, 而为治疗湿痰之首选用药, 因此温胆汤必应重用半夏, 燥湿化痰为主, 兼以和胃止呕, 则为是方用药要领之一, 此乃“是证是药”之理, 医者应了然于胸中。

2. 2　清胆为主, 变化竹茹以合证　吴昆在《医方考?火门》中云:“胆, 甲木也, 为阳中之少阳, 其性以温为常候”[ 4 ] , 故罗东逸在《古今名医方论?卷二》中谓及温胆汤功用时云:“温之者实凉也”[ 9 ] , 而观其全方, 清胆者仅竹茹一药也, 其甘寒而恰入胆胃经, 既可清胆热, 又可化痰热, 一药而照顾全面。然竹茹之使用精要, 全在乎于随证权变用量, 一是须遵惊烦的轻、中、重程度, 来推断胆热的病理情况, 并随之调整竹茹用量的多寡; 二是从舌苔颜色的变化来判断湿痰化热的程度, 即苔白、淡黄、还是黄腻, 从而辨别化热的情况, 来调整竹茹用量的轻重。因于竹茹清热化痰之功, 妙在勤于变化, 于是成为方中用药斟酌的又一机要。

3　病案举例　王某, 女, 44 岁。1998 年10 月21 日于我院门诊就诊。主诉: 有神经衰弱病史10余年, 近日有加重趋势, 自觉失眠烦躁, 心悸不宁月余, 现每晚须服安定2 片, 方可入睡几小时, 睡时有胆怯惊恐不安感, 稍有动响则易受惊吓。入睡困难, 常作恶梦, 睡眠中稍有动静则惊醒而伴汗出, 每日晨起自觉口苦, 时伴恶心欲呕, 纳差少食,前医嘱服加味逍遥丸一周, 纳食尚可, 心烦似轻。察其舌质嫩红而苔淡黄, 诊其脉象弦滑细数, 顿明恰为胆郁化热, 胃气失和, 痰浊中阻之证, 遂拟清胆、和胃、化痰之治, 投温胆汤增损调治, 处方如下: 法半夏15g, 滑石(包)、生薏米各30g, 陈橘皮、枳实、淡竹茹、茯苓、炒栀子、黄芩、青连翘、绵茵陈各10g, 生甘草6g, 另: 煎加生姜5 片, 首服3 剂以观其效。药后诸症果然皆轻, 然苔转黄, 遂改竹茹30g, 茵陈15g, 调整以使方扣其证, 再服6 剂而病证日渐向愈。其后断续服药月余以维持, 重在嘱患者逐渐减安定用量, 直至全部撤药。
按: 患者失眠烦躁为主症, 但以惊怯、口苦、恶心、苔腻等胆胃症状为特征, 实为胆胃失和, 痰浊中阻所致, 故决意以温胆汤加减试证, 二诊症轻但从苔转黄则知, 原方半夏15g 化痰之力尚可, 但清胆之力尚显不足, 随之调整竹茹、茵陈用量, 于是方使药证合拍而取效于顿然。
小结: 现临床的内伤杂病中, 胆胃失和, 肝脾失和者均众, 然辨证用方者逍遥散多而温胆汤寡,仔细思之, 乃辨证失于精确, 导致用方过于粗旷之故, 因而推究二证细微之处, 以示二证区别之所以然, 意在强调, 辨证论治, 此之谓也。