闭经

摘要：妇女停经闭经，历代医家论述颇多，方药庞杂，朱良春老师以虚、热、痰、气、寒、瘀证型为据，拟养正为通，温化痰湿为通，行气活血为通，分化痰瘀为通等法，分别取张锡纯以调冲论治妇科病的特色，朱丹溪以痰湿论治妇科病的特色，傅青主以肝郁论治妇科病的特色，并融通补奇经之祖方《内经》四乌贼骨一芦茹丸之意，结合自己临床经验，特别注重固护脾胃，通补兼施，随证变通，不拘泥于一方一药，治疗各种闭经疗效卓著。 松原市中医院推拿按摩科赵东奇

关键词：闭经 养正为通 温化为通 行气活血为通 分化痰瘀为通 朱良春

闭经是妇科常见病之一，是由多种原因引起月经失调的病理现象。临床以中青年患者为多见，西医至今仍用周期疗法治疗，但一旦停药，复又闭经，未见治本之法。吾师朱良春教授指出：“不能一见女子闭经，即用通经破血之品，亦不可认为经水不行便是血枯，妄用滋补之药。”临证中朱师以经水不通不外虚、热、痰、气、寒、瘀六因，分别取张锡纯调理冲脉论治妇科病的特色，朱丹溪以痰湿论治妇科病的特色，傅青主以肝郁论治妇科病的特色，并结合自己的临床经验，拟“养正为通”“温化为通”“行气解郁为通”“分化痰瘀为通”等法治疗各种闭经，颇有简、便、廉、验之特色，后学者颇易效法，现选析如下：

1、养正为通选“理冲”，因虚致闭多能通

朱师效法近代临床大家张锡纯治疗妇科杂病，以善调冲脉为特色。张氏认为冲脉上承诸经之血，下应一月之信，月经之行止通涩全赖于冲脉盈亏调节之，而妇人以月经为本，月经失常乃致闭经可导致许多妇科病，故张氏治妇科病强调 恢复冲脉之功能，所拟“理冲汤”乃取《内经》“四乌贼骨一芦茹丸”之意，有通补奇经，扶羸起衰之功，为理血调气补虚之良方。亦即养正为通之良方，朱师用此方加减治疗气血阴阳诸虚所致之月水不通，而屡获佳效，曾治李姓少妇，月经先后无定期3年，人流后因流血较多致高烧滴注青酶素、甲硝唑等，热退后月水不潮，闭经四个月靠黄体酮周期疗法维持。刻诊：身体虚弱，肢体倦怠，气短懒言，头晕目弦，心悸失眠，纳差便溏，面白无华，舌淡苔白，脉细，诊为气血亏虚，冲任失调，治以调冲补虚，方用“理冲汤”加减，药用：生黄芪30g、炒白术、党参、鸡内金、怀山药各15g、三棱、莪术、当归各5g、肉桂、鹿角胶各10g、紫河车粉2g（药液送吞）。服10剂复诊，月水已潮。再投原方10剂，一剂服2天调理而愈，追访一年，月水一直正常来潮。又治一18岁处女，因经期淋雨后闭经5个月，少腹如冰，痛如针刺，得热敷痛减，四肢不温，舌紫暗，脉沉迟带涩，诊为寒凝胞宫，冲脉瘀阻，投“理冲汤”去山药、知母、花粉，加附子、干姜、桂枝各10g、刘寄奴、川牛膝各30g，原方中三棱、莪术仍用10g。服5剂后，月水即潮。朱师用张锡纯“理冲汤”治妇科肿瘤（见第30篇）三棱、莪术亦用10g，而上案治李姓少妇三棱、莪术慎用5g，盖上下两案有虚实之分，这说明养正为通之选方用药妙在变通。张锡纯在“理冲汤”条下加减亦言“气虚者，减三棱、莪术各一钱”。“若病人身羸弱，脉象虚数者，去三棱、莪术，将鸡内金改为四钱，因此药能化瘀血，又不伤气分也。”故上案朱师用鸡内金15g之多，用峻猛药以小心行其放胆乃历代名医之家法也。

2、温化为通法丹溪 ， 肥人痰湿闭经理

朱丹溪善治杂病，而对妇科又有深究，朱师赞赏朱丹溪以痰湿论治妇科病的特色至今嘱目于世。朱丹溪认为江南地势较低，雨湿颇甚，（今言海洋性气候），患湿病较多，湿病日久不愈多成痰病。又因妇人情绪易于波动，气郁者多，故在《局方发挥》中提出“气积成痰”，若久而失治痰证发作，易成妇科病证，朱师推崇丹溪“调经不离痰，调经先调气”之说，盖痰证迁延，易占居血海，而成月经诸病，今中青年妇女肥胖者或嗜食肥甘者，尤为多见。因痰湿、体肥多脂闭经者屡见不鲜，笔者仿朱师之法曾治张姓少妇闭经不孕，症见体肥多脂，经闭2年，四肢不温，纳差便溏，白带量多，舌胖大，苔白腻，脉濡缓。婚后3年未孕，多方求治未效，治以温化痰湿，方用《丹溪心法》“中和丸”合“治肥人湿痰方”加减，药用：苍白术各15g、茯苓、生半夏、制香附、制南星各10g、黄芩、陈皮、甘草各6g、当贝苦参丸6g（笔者治急肝常备药，3药等量蜜丸）此方稍于出入，共服30剂后，经水来潮，但基础体温无双相，遂加服“河车大造丸”日9g，2个月后，基础体温呈双相。一年后追访喜得一子。朱师继承朱丹溪从医学地理学、体质学说的角度，以痰湿论治妇科经带病，并有所发挥和创新。盛赞朱丹溪创“顺气为先，分导次之”及“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣”的观点。朱丹溪的“实脾土燥脾湿”的治痰特点和方药特色，不仅丰富了中医妇科学说的内容，其观点和方法，迄今在妇科临床中仍有较为深刻的影响和实用价值。

3、行气活血法通经 肝郁闭经多效应

《傅青主女科》的精华，乃以肝郁论治妇科病为其特色，傅氏认为女子性格内向者为多，情绪易抑郁，而成肝郁病证。若肝郁不解，最易导致妇科病。傅氏又指出肝血不足，脾气不振是其内因，治疗肝郁病证，在疏肝理气的同时，应配合养肝血，健脾气之法，才有相得益彰之妙。朱师赞谓“傅氏所拟养血、健脾与疏肝配伍之法，有标本同治之妙，较历代医家仅用理气疏肝治标之法更胜一筹。但亦言傅氏对肝郁血瘀的论治尚有欠缺。”朱师推崇傅青主所拟疏肝、养血、健脾三法合用的常用有效方如“解郁汤”“开郁种玉汤”“顺肝益气汤”“完带汤”等方治疗以肝郁为主的妇科病，如曾治陈姓少妇，闭经2年病起于婚后夫妻感情不和，加之流产出血过多，导之经闭。2年来多方求治未效，诊见形体不肥而瘦，没有痰阻之征；腹软，不胀痛，不拒按，未扪及包块，亦无气滞、血瘀、寒凝症征，故不属实证；诉有心烦焦躁，口苦咽干，唇燥便秘、嗳气纳少，乃因患者长期抑郁寡欢，肝气郁结，久郁气滞化火化热，气机逆乱，胃失和降；患者面黄形瘦，头晕目眩，心悸气短，舌红苔薄黄，脉虚细而数，乃因脾胃气机升降失常，后天气血生化之源受损，气血不足，五脏失荣之故。患者长期肝郁，加之流产失血，心脾郁火内煎，阴血渐枯，当属热涸、阴虚、血枯经闭之证。朱师仿傅氏“解郁汤”合“开郁种玉汤”之意加减，药用当归、炒白术、生白芍、茯苓、炒山栀各10g、丹皮、赤芍、制香附各6g、花粉、郁金、生首乌各12g、5剂药服后，嗳气除、胃纳增、胸闷心烦减，颇有津复神爽之感，加之舌转稍红，苔转淡白，脉但虚细而不数，转投“黄芪八珍汤”加郁金、川牛膝又5剂，经水来潮，再处河车大造丸、乌鸡白凤丸以善后。
朱师指出：“闭经不外虚实两端，临床所见实证居多，有血瘀、气滞、寒凝、痰阻之别，治之较易。虚证有脾虚、热涸、血枯之别，均较难治，故经闭之证当分虚实寒热，首当重要，但亦有无虚无实可辨，妇检正常者，则应辨病和辨证相结合；又有外无虚形，而子宫幼小不月者，当重用血肉有情之品，促使子宫发育，方能获效”。

4、多囊卵巢发闭经，分化痰瘀法通经

60年代初，朱师就撰文提倡辨证与辨病相结合，指出其重要性，载于（《中医杂志》62年3期）今有唐蜀华先生（江苏省中医院）详论双重诊断的必要性（《江苏中医药》2002年7期）谓“双重诊断，”功在病人，也利在医生，是医生自我保护的必要手段，笔者历年治疗疑难杂病，亦均注重中西双重诊断，“妇科肿瘤篇”将卵巢囊肿B超显示的液性暗区，辨为阴邪。又如治疗乙肝或早中期肝硬化，按谷丙转氨酶，B超回声为主辨虚实，以中医问诊辨寒热，验证千例，符合率90％以上，故笔者治肝病不诊脉。笔者以双重诊断辨证，仿朱师分化痰瘀治疗闭经之法，曾治2例经西医确诊为多囊卵巢的继发性闭经证，疗效满意，今举一案，略谈体会：一李姓处女，26岁，自月经初潮后，一直周期无序，有20天一潮，3个月一潮，甚或半年一潮，经色紫黑量少，亦无痛经史，后发展至赖周期疗法以黄体酮等西药维持行经，但停药后又复闭经。B超提示右侧卵巢呈分叶状，西医诊为“多囊卵巢综合征”，多方求治，服中西药3年未效，笔者曾用分化痰瘀法治疗多囊肝数例获效，遂以此法试治。据患者喜食辛辣，便溏，舌淡白、薄腻苔，面白无华，时值初秋已穿厚衣，体形稍胖，诊为寒痰瘀血胶结闭经。处方：生旱半夏、生山楂各30g、刘寄奴、鸡内金各20g、当归、生白芍、熟地、炒白芥子各15g、川芎、生姜各10g，患者自服此汤方后颇觉舒畅，守方服60剂，月水见潮，但量少，曾测基础体温呈双相，原方加鹿角霜30g，另加吞紫河车粉日2g，再守方2个月，月经来潮量色正常，次年结婚，家长告怀孕之喜。

近代临床大家张锡纯谓“无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之，”又谓“并能治室女月信一次未见者，尤为要药，盖以其能助归芍以通经，又能助健补脾胃之药，多进饮食以生血也”。生半夏在杂病中的使用之广首推医圣张仲景，《伤寒》《金匮》用半夏方无一方不是生半夏，当代已故名老中医岳美中为浙江东阳市名老中医金希聪所著之《星夏之歌》作序（见岳美中医话集）按云：《星夏之歌》内中大力阐发南星、半夏功效，启时人以秘，广良药之用，寓之于诗，凡一百一十篇。岳老序云：“发独有之真藏，矫千载之流弊，日新厥业，利涉大川”。金先生自序云：“自雷公创炮制之说，致二药性能受害，功用支离，以致逸群千里，不能展其骥足，积习秽人，人皆不敢生用，有明识者亦罕用之，徒令良药蒙羞，沉疴莫起。”又云：“喜其配合如心，奇效迭见，连年施用，竟达万斤之巨。”实践证明生半夏、生南星如使用得当，确能起沉疴大证，朱师和笔者治验均较多，尤用生半夏，笔者体会既有消肿散结、分化痰瘀之效，又有护脾健胃，和胃降逆之功，合白芥子及生山楂、刘寄奴等组成痰瘀同治之剂，对治疗多种妇科杂病如闭经、带下、不孕、痛经、恶阻、妊娠水肿、子痫等均有特殊疗效，尤其是治疗多囊肾、多囊肝、多囊卵巢证，临床随证使用大剂量，每收令人满意的疗效。笔者自80年代前至今治疗各种杂病使用生半夏，亦逾千斤之巨，剂量少则3～5g多则60g以上，只要煎煮时间无误，确无中毒，或副作用之弊，那些危言耸听，谈虎色变，把中医的峻猛良药和西药的毒品等同起来，定是纸上谈兵者或别有用心。

按：中医治病所谓的因势利导之驱邪或扶正法，如同大禹治水，“因势疏导，分流利水，最终达到以疏通为主的目的。如肝气郁结，治以疏肝解郁，乃为常法，如肝疏泄太过，仍用疏肝之法，岂非越疏越过？此时如因势利导，用疏肝理气法治之等于大禹治水，变堵法而用疏法，即收异途同归之的，朱师所拟治疗闭经四法，乃融各家之长，结合自己临床经验，强调辨证论治，但亦吸取辨病论治的长处为我所用。朱师指出：“临床中医以西医理论指导中医用药，乃是中药西用”，如一见炎症，即一律用清热解毒药，一见高血压即专用降压平肝药，一见心脑血管病变，即考虑活血化瘀药，同一道理，如一见闭经，即用“闭则通之”之法，一味活血通经，或谓血枯而妄用滋补。乃是“有是病用是药”，均属中药西用。而非辨证施治的“有是证用是药”。一个现代中医，在努力提高辨证水平的同时，要深究辨病施治的长处为我所用，知己知彼，提高中医的诊治水平，才不致中医治疗学走入误区。

王小明 　　武汉市中医医院

　　闭经是妇科常见病。病因很多，机理也很复杂，属妇科疑难病证。吾师曹继新主任医师用中药治疗闭经（特别是继发性闭经），有独到见解和丰富经验，且颇具疗效。现简介如下。

　　1 肾虚是闭经的主要病因病机

　　曹师认为，经闭之根本在肾。月经的产生虽然与肾肝脾的功能协调有关，但肾起着决定性作用。因为产生月经之主要环节??天癸、冲任、胞宫均由肾主宰。肾精生化之气是促使生长发育及性机能成熟的一种动力。肾气旺盛，精气充沛，血海满盈则月事以时下。反之，若肾气受损，冲任失调，胞宫蓄泄失常，则月事不能按时而下，导致闭经。所以《傅青主女科》有“经本于肾”，即“经水出诸肾”之说。

　　2 养血温肾是闭经的重要治疗法则

　　曹师认为，养血温肾是治疗闭经的重要法则。肾气有肾阴、肾阳两个方面，肾中精气内所含真阴真阳为先天之本。肾阴和肾阳分别代表肾的生理功能活动中的寒和热、静和动、降和升、入和出等相互对立、相互制约、相互协调的作用，从而维持人体肾的生理功能。无论是外感或是内伤，一旦破坏了这种和谐，就会出现肾阴亏虚与肾阳不足，继而导致闭经。月经初潮应至而未至为原发性闭经，潮后复闭为继发性闭经。多伴有形寒肢冷，性欲偏低，腰酸腿软，夜尿量多，舌质淡或胖嫩，苔薄白或光剥，脉沉细或细涩等。同时妇女以血为本，肾气足，血海充，月经则能应时而下。因此养血温肾法应贯穿于治疗“闭经”病的全过程。

　　基本方：当归、熟地、菟丝子、巴戟天、淫羊藿、鹿角片各15g，白芍12g，川芎10g。若已届经前者，可选加泽兰、益母草、桃仁、炮姜、牛膝、桂枝等温阳通经药。另外，无论经前经后，切莫忘理脾，可选加茯苓、焦楂曲、砂仁等，若伴有肝气不调者可选用橘叶、郁金等。

　　3 典型病例

　　例1：邹某，女，22岁，已婚。1998年7月29日初诊。

　　患者自初潮以来，月经经常延后或闭经，每3个月～半年一至。此次因闭经半年，经注黄体酮后于7月16日来潮，量极少，色淡红，伴腰痛，4天净。平时常感头昏，腰酸，腿软，面色萎黄，头发枯槁，舌质淡、苔薄白，脉细。诊断：继发性闭经。辨证：肾虚血少。治法：养血温肾。方药：当归、熟地、菟丝子、淫羊藿、巴戟天、鹿角片、锁阳、山药、焦楂曲、茯苓各15g，白芍12g，川芎、广木香各10g，甘草6g。7剂，水煎服。

　　二诊：服上方后精神明显好转。现已届经前，拟养血温肾，佐活血通经为治。方药：当归、熟地、菟丝子、淫羊藿、巴戟天、鹿角片、泽兰、桃仁、牛膝各15g，白芍12g，川芎、广木香各10g，甘草6g。上方进20剂后于9月4日来潮，量较少，无明显腹痛，腰不酸。经后仍以养血温肾为治。于10月16日月经按时来潮，量较以往明显增多，4天净。经后再服10剂以巩固疗效。停药后连续来了二次正常月经，于今年元月如愿怀孕。

　　例2：王某，女，42岁，已婚。1999年5月19日初诊。

　　患者近二年来，月经经常延后，末次月经1999年4月2日，现已停经3个半月。感轻微乳胀，腰酸，肢软乏力，白带量少，纳食一般，二便调，舌质淡红，苔薄白，六脉沉细。诊断：闭经。辨证：肾虚冲任空虚。治法：养血温肾、活血通经。

　　药用当归、生地、菟丝子、淫羊藿、巴戟天、鹿角片、泽兰、桃仁、牛膝各15g，白芍12g，川芎、广木香各10g，益母草20g，桂枝6g，炮姜8g。

　　二诊：上方进3剂后，月经来潮，量中，色淡红，7天净。伴腰酸，大便不成形，舌质淡，苔薄白，六脉细。拟养血温肾，佐健脾为治。药用当归、熟地、菟丝子、淫羊藿、巴戟天、鹿角片、扁豆各15g，白芍、川断各12g，川芎、白术、广木香各10g，马齿苋20g，甘草6g。服药12剂，于6月18日月经按期来潮，经色、经量均正常。

　　4 讨论

　　肾为先天之本，是经水产生之根源。《素问?六节脏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾精是产生月经的物质基础，而血又是月经的主要成份。若肾精不足则血海空虚，就会导致闭经病。所以说肾虚是闭经病的主要病因病机。

　　闭经病在临床表现上有虚有实，但以肾阳虚者居多。经闭往往同时伴有形寒肢冷，性欲偏低，腰酸腿软，舌体胖嫩，脉沉细等一派阳虚症候。故曹师在治疗闭经病时，以养血温肾为主法，再根据妇女月经周期的生理特点，注意调理肾肝脾三脏，血海满盈则经候正常。