分水岭区脑梗塞

　　分水岭区脑梗塞（cerebralwatershedinfarct,CWSI）是指发生在脑内两条动脉供血区交界处的梗塞，约占全部脑梗塞的10％。

　　一、分型

　　皮质前型：是大脑前与大脑中动脉供血区的分水岭脑梗塞；皮质后型：病灶位于顶、枕、颞交界区，是大脑中与大脑后动脉，或大脑前、中、后动脉皮质支间的分水岭梗塞；皮质下型：是大脑前、中、后动脉皮质支与深穿支间或大脑前动脉回返支（Heubner动脉）与大脑中动脉的豆纹动脉间的分水岭梗塞，病灶位于大脑深部白质、壳核、尾状核等处。

　　二、病因及发病机

　　1、血流动力学因素

　　各种原因引起的体循环低血压及心输出量减少均可引起脑分水岭梗塞。血容量不足，严重发作性低血压导致脑灌注区下降，愈向远端灌注量愈低，最终导致末梢供血的皮质交界区脑组织发生缺血性坏死，多为双侧梗塞。原因有晕厥、休克、心律失常、心跳骤停、心外科手术、降压药与麻痹药使用不当。

　　2、血管壁因素

　　脑血管原有粥样硬化性狭窄或阻塞，全身血压过低时亦可发生分水岭梗塞。机制：动脉狭窄及闭塞，当动脉狭窄达50％以上时，平时如果有足够的脑灌注压力和足够的血容量，可不发生缺血表现。当全身血压下降，导致脑灌注区下降时，狭窄动脉勉强维持的血液供应会迅速地减少，加上硬化的动脉壁自动调节机制障硬而发生供血区边缘带梗塞。

　　3、血液流变学因素

　　红细胞增多症，镰状红细胞增多症患者，高纤维蛋白原血症，血小板增多症等均可导致分水岭梗死。

　　三、病理

　　分水岭梗死在脑的浅表部位，主要在皮质、多累及额顶交界区或顶枕颞交界区及皮质下，典型的分水岭梗死呈尖端指向侧脑室，低面朝向软脑膜的三角形或楔形，有的呈平行于皮质的条带状。

　　镜下可见神经细胞缺失，尤皮层第三层细胞缺失最明显，新鲜病灶血管内可见纤维组织充填，偶见吞噬细胞。边缘可见胶质增生。晚期可见颗粒状脑萎缩。

　　典型病灶呈楔形或平行于皮质的条带状，轻度供血障碍病灶可呈簇状，有时新旧病灶共存。

　　四、临床表现

　　多发生在50～69岁，男性稍多于女性，多有反复发作低血压史或高血压患者急剧的药物降压，血压下降大于25％者，部分患者有心脏病、心功能不全病史，起病前可有短暂性脑缺血发作史。

　　皮质前型病变在大脑前、中动脉皮层支供血区之间，累及额顶叶

　　1、运动障碍除面部外，对侧偏身瘫疾，以上肢为主。

　　2、感觉障碍约50％有偏身感觉障碍。

　　3、语言障碍优势半球病变可出现经皮质运动性失语，表现为复述好、电报式语言，流利性差。

　　4、智能情感障碍表现为计算力、理解力、判断及记忆力减退，情感淡漠无欲。

　　5、晕厥及癫痫发作癫痫多为部分性发作，或表现为Jacksow癫痫发作。

　　6、双侧病变表现为四肢瘫（无面瘫）。

　　皮质后型

　　1、典型表现为偏盲，可为象限者，下象限最明显，伴黄斑回避现象。

　　2、感觉障碍皮质型偏身感觉障碍，两点辨别觉，图形觉，形体觉及重量觉障碍。

　　3、语言障碍优势半球受损出现经皮质感觉性失语，命名性失语、失用、情感欣快，多语，多动。

　　4、Cerstmann综合征优势半球角回缘上回及邻近区域受损，表现为左右失认，手指失认，失写和计算不能。

　　5、体像障碍非优势半球受损可有空间定位障碍及疾病感缺失。

　　6.对侧肢体轻偏瘫。

　　7.双侧病变，可表现为精神性注视麻痹，空间注意障碍及视觉失认。

　　皮质下型

　　1、轻偏瘫。

　　2、约5％出现偏身感觉减退。

　　3、优势半球受损可出现运动性失语。

　　五、辅助检查

　　1、头颅CT

　　典型的皮质后型分水岭梗塞呈尖端朝向侧脑室的楔形，皮质前型分水岭梗塞分布在额顶叶。皮质下型梗塞呈与皮质平行的条带状低密度区，位于侧脑室旁放射冠区，有时基底节低密度灶可呈斑片状或不规则型。

　　2、MRI

　　MRI起病3小时即可显示典型长T1长T2异常信号区。

　　3、血管造影

　　可明显显示相邻两条血管末端闭塞或明显狭窄，梗塞区不显影，但很少发生栓子。

　　4、其他检查

　　脑电图可有局限性慢波。SPECT及PET可发现局部血流量（rCBF）下降及氧耗量（CMRO2）增加。脑脊液检查常无异常发现。

　　六、诊断

　　急性起病，有发作性低血压病史或长期的高血压患者，血压短时间内下降大于25％者，或血容量急剧减少后出现失语、失认、失用、偏身轻度瘫疾、感觉障碍等，头颅CT典型的楔形或条带形低密度区，MRI检查为长T1低信号长T2高信号的楔形区或条带状影。DSA梗死区不显影。SPECT及PET可发现局部的rCBF下降及CMRO2增加便可诊断。

　　七、预后与预防

　　预后：分水岭梗塞经及时治疗后大多预后良好，肢体运动功能往往恢复快而完全。

　　预防：治疗心脏病及心律失常，预防发作性低血压，高血压的降压治疗应缓慢而适度；及时止血及补充血容量，积极治疗动脉粥样硬化及糖尿病、高脂血症、高粘、高脂血症等原发疾病；颈内动脉颅外段或椎动脉起始段严重狭窄者可行手术治疗。

　　八、治疗

　　分水岭梗塞治疗原则大致同血栓性脑梗塞。同时注意病因治疗，如纠正低血压，治疗休克，补充血容量，对心脏疾患及颈内动脉病变治疗。