各种类型瘢痕的手术治疗原则和方法

 

手术治疗瘢痕关键是切除瘢痕，同时预防产生新的瘢痕。外科手术治疗瘢痕需要依照不同瘢痕的特点而采用相应的手术治疗原则和方法。

1.表浅性瘢痕（1）治疗原则：无影响美观者，一般不给予手术治疗；发生在颜面部或暴露部位有碍美观造成心理负担时，可以选择手术治疗，但应慎重对待，因手术后会发生新的瘢痕，不一定让患者满意。济南军区总医院整形美容科赵东红

（2）手术方法：①瘢痕宽度<2cm时，一次性手术切除直接缝合，适当采用Z成形术，改变切口方向尽可能与皮纹一致；②瘢痕宽度在2～5cm，可以分2～3次切除缝合，前几次手术应尽量在瘢痕内切口，最后一次手术应注意改变切口方向尽可能与皮纹一致；③如瘢痕宽度>5cm,最好采用皮肤软组织扩张术治疗，美观效果会获得较好的修复；④扁平瘢痕由痤疮引起者，面积较广时最好采用皮肤磨削术，散在少量可用超脉冲CO₂激光去除“坑”边缘高起皮肤加以改善；⑤在前臂平坦部位者，采用滚轴式取皮刀削除比切除缝合效果要好；⑥一般不选择瘢痕切除游离植皮的方法。

2.凹陷性瘢痕  分为表浅凹陷瘢痕与深部凹陷瘢痕。

（1）治疗原则：表浅凹陷瘢痕治疗同表浅性瘢痕，深部凹陷瘢痕除了切除瘢痕、松解组织粘连外，还要按照凹陷程度轻重而采用不同方法来充填缺损。

（2）手术方法：前者可采用磨削、切除缝合、超脉冲CO₂激光、胶原蛋白注射或脂肪颗粒注射等方法。简单的线状凹陷性瘢痕，可将其表层的上皮组织切除，保留深部瘢痕组织，拉拢两侧缘于保留的瘢痕上逐层缝合。后者视情况彻底切除瘢痕，松解组织粘连，在凹陷处移植自体组织如游离真皮脂肪瓣、带蒂真皮脂肪瓣、脂肪颗粒注射、骨或软骨，或填入适当的组织代用品如硅橡胶、人造骨、有机玻璃、膨体聚四氟乙烯等，常采用局部皮瓣转移方式覆盖创面。

3.线状、桥状及赘状瘢痕

（1）治疗原则:①线状瘢痕：切除瘢痕，必要时改变切口方向和张力。②桥状、赘状瘢痕：综合考虑，切除瘢痕，修复外观。

（2）手术方法:①线状瘢痕：直接切除缝合，或采用“W”成形或Z成形术，手术操作应注意皮下游离减张和防止皮瓣角度过小所致的皮瓣尖端血运障碍。②桥状、赘状瘢痕：少数的简单皮桥、皮赘可以直接切除缝合；对较大的复杂皮桥、皮赘，应将卷拢的皮肤切开展平，形成双蒂或单蒂皮瓣，用以修复瘢痕切除后的创面。

4.萎缩性瘢痕

（1）治疗原则:据瘢痕面积大小决定是直接切除缝合，还是采用植皮或皮瓣移植修复。

（2）手术方法:根据瘢痕部位、面积和大小而适当选用直接切除缝合、瘢痕切除皮瓣转移及皮肤软组织扩张术等方法。

5.增生性瘢痕

（1）治疗原则：若无特殊原因，早期（增生期）应先行非手术疗法，抑制瘢痕增生，如出现下睑外翻、小口畸形、关节严重挛缩畸形等特殊情况可给予手术。多数情况下应待瘢痕成熟、软化后，再行手术治疗，原则为切除瘢痕，充分松解挛缩，矫正畸形，以皮片或皮瓣移植修复创面。

（2）手术方法：根据瘢痕部位、面积和大小而选用直接切除缝合、瘢痕切除植皮或皮瓣转移、皮肤软组织扩张术、瘢痕皮回植等适当的方法。如对于瘢痕面积广，皮源缺乏的病例，可只切开或部分切除瘢痕，只求挛缩松解，并用皮片移植修复创面。对于面颈部、关节等特殊部位的增生性瘢痕，单纯切除植皮效果往往不理想，采用皮瓣转移修复效果更好。

6.挛缩性瘢痕

（1）治疗原则：切开或切除瘢痕，彻底松解挛缩，改变张力线的方向与位置，皮片或皮瓣移植修复创面，恢复功能与外形。一般挛缩较轻、瘢痕不深、非关节部位者，以中厚皮片移植较为合适。深部瘢痕挛缩，因瘢痕的位置、范围及深部粘连情况在术前往往难以确定，应在术前作好充分研究，仔细设计手术方案，选择手术进路，在术中探查清楚，再决定治疗方案。

（2）手术方法：范围较小者，可采用Z成形、多“Z”成形、五瓣成形术、W成形、V-Y或Y-V等皮瓣修复。对于挛缩严重、范围较大者，皮瓣移位后不能覆盖全部创面，可采用皮肤软组织扩张术、游离皮片或游离皮瓣移植修复。

彻底解除挛缩是手术治疗的关键步骤。一般从与挛缩纵轴相垂直处做切口松解，沿瘢痕与深部正常组织的分界进行剥离，直至挛缩完全解除。有时还需行肌腱延长、关节囊切开、关节韧带切除等辅助手术，才能达到充分松解。松解中可以施加适当外力，但切忌用暴力牵拉强求关节复位，以免发生神经、血管等组织的撕裂伤或骨折。一时无法复位者，可根据情况进行术后牵引、关节成形术或融合术。

7.瘢痕疙瘩

（1）治疗原则：瘢痕疙瘩手术治疗必须慎重，应避免单纯手术，而应采取以手术为主的综合治疗。

（2）治疗方法：采用术前放射治疗+手术切除，手术切除＋术后放疗，手术切除＋术后药物注射治疗，瘢痕内切除等。应注意手术切除缝合时尽量减少皮缘的张力，必要时采用皮肤软组织扩张术、皮片或皮瓣移植的手术方法。

8.瘢痕癌

（1）治疗原则：目前主张对慢性不愈合的溃疡应多次多部位反复切取深部组织进行病理检查以及早确诊其是否癌变;一旦确诊瘢痕癌变,应及早手术切除病变,必要时配合放疗或化疗。

（2）治疗方法：沿病变边缘2cm彻底切除癌变溃疡及其深部受累组织，根据癌变组织切除后的创面情况，适当选择皮片或皮瓣移植的手术方法修复创面。对发生于四肢的瘢痕癌截肢，应持慎重态度，因为瘢痕癌恶性程度较低，即使腹股沟淋巴结有肿大，也不一定是癌转移造成，仍有保存肢体的可能。