尿失禁调查问卷表

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表

       该表用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题：广州市红十字会医院泌尿外科李正明

  

1．您的出生日期

年

月

日

2．你的性别（在空格处打√）

男

女

3．您溢尿的次数？（在一空格内打√）

从来不溢尿

0

一星期大约溢尿1次或经常不到1次

1

一星期溢尿2次或3次

2

每天大约溢尿1次

3

一天溢尿数次

4

一直溢尿

5

4．在通常情况下，您的溢尿量是多少（不管您是否使用了防护用品）（在一空格内打√）

不溢尿

0

少量溢尿

2

中等量溢尿

4

大量溢尿

6

5．总体上看，溢尿对您日常生活影响程度如何？

请在0（表示没有影响）~10（表示有很大影响）之间的某个数字上画圈

0   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

没有影响

→→→→→

有很大影响

ICI-Q-SF评分（把第3、4、5个问题的分数相加）

6．什么时候发生溢尿？（请在与您情况相符合的那些空格打√）

从不溢尿

未能到达厕所就会有尿液漏出

在咳嗽或打喷嚏时溢尿

在睡着时溢尿

在活动或体育运动时溢尿

在小便完和穿好衣服时溢尿

在没有明显理由的情况下溢尿

在所有时间内溢尿