旧金山医学培训散记

 

    2008年5月中旬，有幸随北京大学泌尿外科培训学院第十五期“将才工程培训班”赴美国加洲大学旧金山医学分校（University of California at SanFrancisco，简称UCSF）的UCSF Morfitt Medic Center、Medical Center at Mount Zion、Children’s Hospital的泌尿外科,以及Frank Hinman’s Lab培训和访问。根据U.S. News & World Report，该医学中心连续多年位居全美“十佳医院”（top ten hospitals）之列。广州市红十字会医院泌尿外科李正明

    此行见闻甚多，现仅从浩如烟海的学识当中采撷几朵小浪花，呈与国内同道们分享。

一.泌尿元老

    当看到泌尿外科病区前廊墙壁上的介绍，我兴奋的发现，其中有数位在世界泌尿外科届特别值得一提的响当当的重量级元老人物，那就是大家十分熟知的世界著名的杰出泌尿外科专家Dr. Frank Hinman父子、Dr. Donald Smith 等。Frank Hinman Sr.于1915年首任科主任，直至1950年退休，任期长达35年，他于1937年首次出版的著作《The Principles and Practice of Urology》, 是一本誉为“里程碑式的图书”（monumental book），该科实验室则以Frank Hinman Jr.的名字冠名，《Atlas of Urologic Surgery》是他的享誉世界泌尿外科的专业力作，他已年届93岁高龄，据说仍然精神矍铄，还时常会亲临科室检视工作。不无遗憾的是，可惜我们此行没有机会拜谒其人。Dr. Donald Smith 于1951年继任科主任，直至1976年，任期25年，他于1957年首版了《Smith"s General Urology》， Dr. Emil A. Tanagho继任第三任科主任，直到1996年，任期20年，在其任内，其团队在世界各类peer-reviewed journals上发表了近1000篇文章。

    该中心的泌尿外科住院医生培训项目（residency program）是美国最佳单位之一，声称是“an outstanding educational program that trains the future leaders in the field”。在现任（第四任）科主任Dr. Peter R. Carroll教授的带领下，在众多的泌尿研究领域向多元、纵深发展。

二.华裔之星

    经北京大学泌尿外科培训学院郭应禄教授和梁丽莉教授的联系确定，本次培训工程得以成行加州大学旧金山医学分校，完全是吕福泰（Tom F. Lue）教授鼎力相助的结果。

    吕福泰教授不愧是在全美泌尿男科领域卓有成就和学术地位的“华裔之星”，为我国泌尿外科的对美交流和协作作出了卓越贡献。（照片为Tom Lue，MD和Emil Tanagho，MD的合影）。据了解，自2006年起，如今在AUA每年增设的华语分会场，正是由于吕教授的对当时AUA主席的个人影响力和作出的积极争取努力才得以实现，他也是今年在奥兰多AUA第三届全球华人华语分会的主席。他现为泌尿外科的教授和副主任，兼任Emil Tanagho临床泌尿外科荣誉主席(the Emil Tanagho Endowed Chair in Clinical Urology), 同时还担任北美性医学会的现任主席（Prisident of Sexual Medicine in North America ），是一位在男性性功能障碍和神经泌尿学领域获得国际认可的的学术权威和领导者。和他在完成对泌尿生殖道的神经生理的临床与实验研究（fellowship）之后，于1982年加盟UCSF泌尿外科团队,在当时的科主任Emil A. Tanagho教授指导下受训，如今他领导着Knuppe泌尿分子生物学实验室，该实验室当前主要致力于海绵窦神经再生和女性尿失禁方面的研究，随着其研究团队队伍的不断扩大，并将研究扩展到前列腺增生、排尿功能障碍和神经药理保护等领域。（在该实验室，我们偶遇了前述《Atlas of Urologic Surgery》（泌尿外科手术图谱）一书的中译者之一、原武汉同济医院的李龙承博士，他带领进行的关于前列腺干细胞的研究项目曾被著名的《Science》杂志作过专题报道。）

    本次培训班所有的交流行程和培训内容，由吕教授及其助手林桂田教授在事先已经为我们做了细致周到的妥善计划，付出了辛勤的劳动和心血，极大地方便了我们培训班此行的所有活动安排，让我们享受了一场丰盛的专业培训大餐，与美国同行的交流友好畅通，内容涵盖广、新颖而实用，以泌尿生殖系肿瘤（前列腺癌、肾癌、膀胱癌）为主，涉及小儿泌尿外科、泌尿外科功能重建等，外科技术从大型开放手术，到腔道窥镜手术、经皮肾手术、腹腔镜手术、机器人手术等，反映了相关专业领域的最新成就和现状。

三.教授的“雪茄”

    培训的第一天，我们第三小组的学员安排参观腹腔镜手术，主刀医生是负责内窥镜和腹腔镜手术、泌尿系结石疾病的泌尿外科的副主任Marshall Stoller教授，他早年毕业于加州大学伯克利分校和贝勒医学院（Baylor College of Medicine），他对我们十分和蔼友好，院方原本规定：每间手术室一次最多仅能进4名参观人员，Stoller教授特别应允，我们小组12位学员有幸得以全部同时入室参观。而且见我们一进入手术室，就主动说明：在手术过程当中，你们有任何问题可以随时提问。大家一下感觉轻松了许多。进行的两台手术是：1.腹腔镜（UPJ）肾盂裁剪成型术；2.腹腔镜肾癌根治性切除术。留给我们深刻印象的，不仅是教授娴熟的手术解剖技艺，处理关键部位/事项时的谨慎细致（手术过程中有两个小插曲：分离处理肾动脉时，肾动脉可疑变异，请普外科医生临台会诊确证。术前依据影像学检查特征而诊断肾癌，但鉴于患者之前曾有膀胱移行上皮细胞癌的病史，切除肾脏标本后即作病理检查，结果出乎众人意料之外是肾盂移行上皮癌，继而作患侧全输尿管切除。防止了一次误诊误治。），还有他那自制的止血纱棒--教授自我戏谑“雪茄”--更是引起了学员们的好奇。

    教授下手术后，特地将他那“雪茄”向我们展示讲解了一番。原来，教授从常人普通使用的方纱激发创意，将之卷轴成适合常规腹腔镜Trocar使用的纱棒，用普通手术丝线分段扎紧，形状酷似古巴“雪茄”，在腹腔镜手术中，便于用于吸除渗血，压迫出血，和推开组织帮助暴露手术局部视野，虽创意简单，制作简易，但十分方便，而且经济实用。学员们钦佩之余，不禁感叹：大名鼎鼎的教授，竟然如此用心琢磨这类“小玩意”，诞生出一个独特的辅助产品，真是“细微之处见功夫”啊！教授见大家对他的“雪茄”如此饶有兴致，不无幽默地说：我期待这个 “小雪茄”， 也许不久会成为“made in China”的一个畅销性世界产品。他善意的一席话，引来大家大家一阵爽朗的笑声。我们也谐趣地回应道：我们将尊重您的“知识产权”，产品将附带说明：“created by Marshall”。原本紧张严肃的手术室里洋溢着友好轻松的气氛。

    在腹腔镜泌尿成型手术中，缝合与打结技巧是难点之一，也是考量手术质量和治疗效果的关键。就此问题，结合他刚刚进行的肾盂成型术，教授还专门与我们进行了坦诚交流切磋，详细示范演示了他的技法和毫无保留地分享他的技术经验，让学员们觉得值得借鉴和颇有收获。

四.精益求精

    第二天，我们参观的是一台经皮肾镜取石术，采用的是X线辅助定位穿刺和一次性气囊扩张通道的方法。美国同行那追求精确定位的穿刺过程，给我们留下了至深的印象，使我又一次切身体验到了当年在柏林学习时的那种近乎苛刻的“德国式的严谨”工作风格，令人肃然起敬。

一个位于肾盏的结石，结石大小约1.5cmX2.0cm，肾盏轻微扩张，透视定位的结果显示，结石所在位置为后组盏，且其纵轴几乎与水平面垂直，盏颈细长而窄，最佳通道除非直接穿刺该肾盏，其他径路几乎没有可能抵达目标结石，真可谓是自此“华山一条道”。手术者反复透视，评估进针点和方向，斟酌、抉择、确认最佳通道，由于位置刁钻困难，术者耐心花费了近半小时的时间方建立好通道和放置好安全、工作导丝，但结果十分令人信服和称叹，路径十分理想，随后的碎石取石过程则轻松自如，仅一两分钟就顺利完成操作，手术给人以“整体精心筹划、流程规范严谨、细节一丝不苟、解决干脆利落”之感，身临此境，不由让人从心底油然而生“对技术精益求精”的深切感触。

    环视国内同仁，相比之下，觉得我们应该在规范和严谨上多下功夫、夯实基础，加强专业素质培训，推广普及现代泌尿外科先进技术，提升我国泌尿外科整体实力，努力创造我国泌尿外科事业之繁荣昌盛。

五.一场差点错过的生动手术演示

    原定下午三点半钟全体学员要集中到学术厅听美方专家的专题报告，留意到手术安排展牌上同时有一台由Maxwell Meng博士主刀的“腹腔镜肾癌根治性切除术”。他是一位美籍华裔，毕业于著名的Johns Hopkins School of Medicine，现任泌尿外科助理教授，听说他在泌尿生殖系肿瘤诊治和微创手术、机器人手术领域具有高深造诣，学员当中不少人希望能有机会亲眼一睹其手术的风采。难得遇到如此面对面接触交流和近距离实时领略的机会，加上“想看个究竟”的心理，顾不及向领队请示，我和上海的吴登龙教授私下决定，两人特地临时离队留下来观摩这台热切期盼的手术。

    得到主刀Meng博士的慷慨允许，我们得以“摩肩接踵”地站在他的近距离最佳位置观摩这场手术。手术的是一个接受透析治疗中的尿毒症并发肾肿瘤的男性肥胖病例。曾经“不曾谋面”阅读了他发表的这类手术资料的临床研究报告，现在如面亲临观摩，心生一种“久别重逢”的亲切感。

   手术开始后，才意识到原来是一场教学手术，采取经腹腔途径入路，视野显露开阔清晰，Meng博士在一旁具体指导和协助手术，在手术节点承转时，即时给与相应的扼要讲解，娓娓道来，要点清晰，让学习者能够领会精要，遵循正轨，得到良好规范培训。对我们俩的提问，他都用照顾性的清晰的英语给与及时耐心的解答。待到基本步骤由助手完成后，只是在进行与胰腺、肾上腺和肾门肾蒂的分离时，Meng博士才主刀操作。只见腹腔镜器械在他的手下，挥动得灵便非常，信手拈来，刀走正锋，循迹而行，娇脆的胰腺和肾上腺组织几下功夫就分离避开，让我觉得有如中国传统书法的“挥毫舞墨”般遒劲俊逸，在分离处理肾静脉时，虽有一条无名小回流静脉在入流处损伤出血，但见他气定神稳，一手持钳轻巧捏拿，出血就被轻易控制，另一手继续游刃于肾动静脉间隙分离，三下五除二地就把肾蒂关键显露清晰，“咔契”两下Endo-GIA,就把肾动静脉分别妥善处理，助手接着“顺藤摸瓜”，不一会的功夫就将大的肾脏肿瘤在Gerota’s筋膜之内切下。手术不到90分钟即顺利告结束。我们不由得连声赞赏其技法演示稳健娴熟，但Meng博士不无谦逊地表示“手术还是有一点some bloody”而略显不够尽善尽美，丝毫没有趾高气扬的意气。

    怀着无比满足的心情，我们俩忘记了疲惫，赶紧奔赴归队，聆听美方专家报告荟萃……虽然我们俩错过了UCSF的welcoming remarks和礼品赠送环节，但觉得不虚此行（手术），坦诚的说，这是我此行最为生动真实的一个例外的体验和收获。

六.两朵“金花”

    没想到，在美方的专家讲者中，有两位一东一西身份背景的佳媚靓丽，活力四射，让人觉得有“东西融和、各有千秋”之溢美。

    Dr. Donna Y. Deng，MD是一位华裔小姐，任泌尿外科助理教授，在女性尿失禁、盆腔器官脱垂和盆底功能重建方面较有专攻，据说，她已应邀来华作过多次上述领域的学术研究报告。她用一口标准流利的华语给我们演讲，熟悉的乡音一下子拉近了我们的距离，使大家倍感亲切，虽然其间不时会自觉不自觉地夹插进几句纯正的英语，她给我们简要的综述了关于TVT和TOT治疗效果的一个荟萃和评述。

    Dr. Kirsten L. Greene，MD是一位美国小姐，毕业于Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore并获得博士学位, 现在是UCSF/ Mount Zion Medic Center（肿瘤中心）的泌尿外科助理教授，同时还在UCSF属下的另外两家大型医院担任手术医生，擅长泌尿生殖系肿瘤的诊治和泌尿腔镜与腹腔镜、机器人手术，她刚刚从手术下来，身上还是一袭手术洗手衣装，显出风火干练。美国的前列腺癌发病率已跃居男性泌尿生殖系恶性肿瘤的首位，她用通俗易懂得英语给我们作了关于美国前列腺癌的流行病学研究的专题报告，数据充分，资料翔实，并列举了美国在前列腺癌治疗方面的一些争议和仍待深入探讨的问题。

    在众多演讲者当中，两位女博士是引人注目的优秀讲者（Presenter），她们形象清秀、落落大方，声音甜美悦耳，吐字准确清晰，表达生动流畅，逻辑条理明晰，其专业演讲风格很值得我们国内的讲者们借鉴和学习。至今，我的耳畔还回响着她们那银铃般的声音，眼前还浮现出她们那灿烂的阳光笑靥……

七.机器人手术

    据介绍，UCSF/ Mount Zion Medic Center是一个以肿瘤治疗为重点的医疗中心，在前列腺癌的机器人手术方面颇有见长。我们所有学员都有机会轮番进去手术现场实地完整地观摩了几场“机器人前列腺癌根治性切除术”，大家体会，机器人手术仿佛是“在电脑前操纵游戏杆”的手术，深切地感受了未来外科（Surgery in Future）的发展趋势，期望在不久的将来，有机会能够在国内的医院实现操作中国自己的机器人手术的愿景。

    外科手术走入微创时代，腹腔镜手术是微创治疗的标志，机器人手术是腹腔镜手术的进一步发展，更是微创手术实现了质的飞跃。微创手术已经从微通道手术概念区别开来，真正的内涵应该强调包含“微通道＋微创”，而这需要“更精致的工具、更精细的解剖、更细小的功能损伤”。机器人手术正是上述的追求而应运而生。它结合了高科技的精密器械（万向机械手）、自动化技术和（三维立体、高清晰的）视频技术，能实现更好的解剖视野和精细分辨，从而实施更精细的手术操作。当然，最好的工具，最重要的还得看使用者的操纵“功夫”，而不能代替手术者的基础技术和高深素质，最好的例子就是，如果没有Patrick C. Walsh教授（Johns Hopkins University School of Medicine，《Campbell’s Urology》(17th Edition)的主编之一）对“背静脉复合体”、“勃起血管神经束”的里程碑式的解剖发现和认识，也就不会有现代前列腺癌外科的诞生。

论及“未来外科”，其实，就此领域而言，中国的未来已经是他们的现实！从Berlin到Singapore，由Hongkong而San Francisco，从我首次、再而三零距离地见识和亲手摩梭Robotic，时光荏苒，如驹过隙，一晃就五年过去了，遗憾的是，到目前为止，还没有看到我们中国自己创造/制造的医用机器人的问世和临床应用。在我们四周，国人常常自豪：中国人/医生比外国人显得手巧灵便、技有所长。诚如是，我们不乏手术技术顶尖高手/高匠，但这并不值得多少/多么炫耀，我们没有产生为世界所推认的“手术大师”。我不由得想起小平同志的光辉论断“科技是第一生产力”，我不由得自我感慨：“小米加步枪”的时代早已成为过去，科技决定未来！

    郭应禄院士寄予中国泌尿外科同仁的宏伟目标和深切期望：“争取在2020年使中国的泌尿外科事业跨入世界先进行列”，任重而道远......