晚期乳腺癌的转移和治疗

乳腺癌扩散转移的原因

1、癌细胞繁殖速度快，由于数量急剧地增加，原有的空间容纳不下那么多细胞，肿瘤边缘的细胞就被"挤"进周围的组织。

2、癌细胞表面的化学组成及结构的特殊性，使癌细胞间的粘着力低，连接松散，容易与癌块脱离，为扩散创造了条件。甘肃省肿瘤医院乳腺科杜延泽

3、癌细胞分泌特殊物质，溶解及破坏周围组织，为扩散转移开辟了道路。

4、癌细胞含有一种能促使血栓形成的特殊物质，使癌细胞进入血管后得以附着在血管壁或其它部位并继续生长，为血行转移奠定基础。

5、癌细胞分化差的，发生转移早，转移范围广，恶性程度也高；分化好的，恶性程度就较低。

6、同一种癌与病期早晚及病人的身体情况有关。癌处于早期阶段时，扩散机会少，晚期时已有扩散。身体状况良好，对于癌抵抗力强的人，发生转移就可能晚些，转移范围也有局限性。当身体状况变差，抵抗力下降时，病情就会急剧恶化，癌细胞就会蔓延开。

7、癌症病人绝大多数死于癌的广泛转移。目前进行综合治疗的目的是减少转移的发生，除了努力早期治疗之外，还应从其它方面进行广泛的研究和探索。

8、在年青乳腺癌患者中,更易发生腋淋巴结转移,提示其生物学行为具有较强的侵袭性,预后较差。

乳腺癌播散与转移的方式

淋巴播散：乳腺癌病人淋巴结转移率很高，最多为腋下，其次为锁骨下及锁骨上淋巴结，因：1、乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，再引流入锁骨下淋巴结；2、乳房上部淋巴液直接穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结；3、一部分乳房内侧淋巴液，经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（主要在第二、三肋间，沿胸廓动、静脉分布），继而引流至锁骨上淋巴结；4、经两侧乳房间皮下的一些交通淋巴管，一侧乳房淋巴液可流向对侧；5、乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏。即使临床未能触及腋下肿大淋巴结，术后仍发现有1/3左右的病例有腋下淋巴结的转移。内乳淋巴结和腋淋巴结为乳腺癌转移第1站，锁骨上淋巴结为第2站，此站淋巴结转移的发生标志着乳腺癌已属晚期。

血行播散：乳腺癌通过血道播散发生远隔部位转移的能力较强，出现也较早，因乳房的静脉与淋巴管伴行，在乳腺癌的血行转移中有重要意义。乳房的静脉分深、浅两组。浅组静脉分横行和纵行两类。横行静脉向胸骨旁穿过胸肌，汇入内乳静脉；纵行静脉向锁骨上窝走行，注入颈下部浅静脉，尔后汇入颈前静脉。深组静脉分为三条径路：1、经内乳静脉的穿支注入同侧无名静脉，是乳癌经血行肺转移的一条重要途径；2、直接注入肋间静脉，再经肋间静脉与椎静脉的交通支，引入奇静脉、上腔静脉，此为乳癌经血行转移至脊柱、骨盆、颅骨等的途径；3、直接汇入腋静脉，尔后进入锁骨下静脉及无名静脉，此为乳癌血行肺转移的又一途径。

癌细胞的直接播散：乳腺癌的细胞可以直接播散到乳腺组织内和乳腺的皮肤区域；如果乳腺癌的发展较大，可以直接转移到胸大肌。

乳腺癌术后对侧腋窝淋巴结转移

1、乳腺癌转移至对侧腋窝的可能性：乳腺癌转移至对侧腋窝较为罕见。其转移途径目前尚不太清楚，一般认为，当癌瘤广泛浸润乳腺组织，阻塞了皮肤淋巴管与乳腺内淋巴管间的通路时，从乳房皮肤引来的淋巴液可逆流，癌栓偶可随逆流的淋巴液经真皮淋巴管转移至对侧腋淋巴结或对侧乳房。内乳淋巴管在第一肋间平面与对侧有吻合交通，癌细胞可由此途径转移到对侧乳房或腋窝淋巴结。

2、乳腺癌转移至对侧腋窝的诊断问题：在诊断上，应当注意与对侧原发性隐性乳腺癌相鉴别。其鉴别方法可参照双侧乳腺癌的诊断标准。在经全身各项检查，包括对侧乳腺的多部位连续病理切片，均不能找到第二原发癌证据的前提下，如发现如下临床特征之一，应考虑为乳腺癌向对侧腋淋巴结转移：

⑴、两侧转移淋巴结病理切片的图像特征相类似；

⑵、出现同侧肿瘤复发或其它远处转移；

⑶、原发肿瘤病期偏晚，同侧腋淋巴结有多枚转移；

⑷、术后发现对侧腋窝肿块的时间间隔在２年之内。

乳腺癌淋巴系统特殊广泛转移

一般淋巴转移规律：乳腺癌的转移通常为区域淋巴结转移，其淋巴结转移常见的第一站为腋下、乳内、锁骨下，第二站为锁骨上、对?乳房和腋下；此外也可经血管系统发生远处转移，最常见的远处转移部位为肺、肝、骨等，除此之外，其他部位的转移都比较少见。

特殊转移：对不符合一般规律性的远处淋巴结转移应视为特殊转移，多发生于较晚期病人。有报道乳腺癌转移至外阴、牙龈、甲状腺、视神经等；乳腺癌同时发现对侧腋窝及同侧腹股沟淋巴结转移。乳腺癌转移至腹股沟淋巴结的转移途径可能为乳腺的淋巴经皮肤的深筋膜淋巴管，或经腹直肌前鞘的筋膜和肝镰状韧带的淋巴管通向膈下淋巴结，部分引起肝脏和腹腔内转移，部分注入腹股沟淋巴结而引起远膈转移。此情况多因肿瘤发生在乳腺的最下方，也可能因癌栓的阻塞淋巴液产生逆流所致。淋巴特殊转移确实是一特殊现象。

早期诊断：对于乳腺癌病人是否发生淋巴系统广泛特殊转移的早期诊断应注意以下特点：警惕转移的广泛性和特殊性；重视病人的主诉，行全面的体格检查，特别要注意广泛的淋巴结检查，以免漏诊。对可疑的病灶应进行必要的活检。

病理特点：乳腺癌单个肿瘤体积都不大，但为多灶性生长；肿瘤组织血管内可见癌栓，提示肿瘤细胞有较强的浸润转移能力；肿瘤细胞p53（＋）C-erbB-2(+)。

综合治疗：对有广泛的淋巴系统转移病人，属于IV期乳腺癌，在治疗方法的选择上要考虑：在病人全身情况允许时，即使有淋巴系统转移者仍可行手术治疗；手术可以分几步完成所有病灶的切除；必须安排好术后化疗、放疗（包括病变的腹股沟区），内分泌治疗等辅助治疗。一般报道淋巴有广泛转移时病人的预后不良。

 乳腺癌发生骨转移

1、晚期的乳腺癌术后骨转移发生比率较高。骨转移一般认为是由脊柱静脉系决定的,肋间静脉收集乳腺静脉而后注入奇静脉，肋间静脉与脊椎静脉丛之间有吻合通道，乳腺癌转移至骨髓、中枢神经系统经过此途径，而不通过腔静脉系统。

2、腋淋巴结阳性患者更易骨转移,对预后产生明显不良影响；

3、年龄因素对骨转移不明显，≤40岁者发生骨转移者占18.5%；≥55岁者占12.2%，无统计学意义(P>0.05)。

4、骨转移的发生可能与其他因素相关，如病期、雌激素、孕激素受体状态等。

5、对于淋巴结阳性乳腺癌患者除配合局部放疗外，应进行辅助化疗,以降低远处转移的发生。

局部晚期乳腺癌的保乳治疗

保乳治疗理由：局部晚期乳腺癌患者接受新辅助化疗后，23%的患者在经临床、病理和影像学综合评价后，完全符合保乳治疗的标准。

新辅助化疗的要求：新辅助化疗方案的选择对局部晚期乳腺癌患者能否行保乳有重要意义。以蒽环类药物为主导，结合其他药物而组成各种化疗方案。紫杉醇单用方案和CAF方案(环磷酰胺、阿霉素、5-氟尿嘧啶)两者疗效无显著差异。术后，再予以3～4疗程的辅助化疗。如果患者在3个疗程后，局部病灶仍无明显改善，则应更换化疗方案或增加药物的剂量。

新辅助化疗前的处理：患者接受全面临床体检和钼靶摄片；乳房原发灶的范围应用纹身或在钼靶引导下用细钢丝标记出来；以仔细体检、钼靶摄片监测，评价原发灶的退缩程度；对于原发灶退缩显著的患者，1～2疗程后，残留病灶应予以标记，以利后期监测和术前定位。

手术范围的确定：患者术前应重新拍摄钼靶片，以最后评估保乳手术的可行性；　　手术时以切缘阴性为标准；切除的范围有足够的安全边界；瘤床应放置金属标记物以利术后放疗定位和随访；腋窝淋巴结的清扫取腋下切口为宜，有利于保持乳房较好的外观；术式的选择不仅要考虑病灶的大小还要考虑到患乳能否有良好的外观。

局部复发可能性：患者的年龄、切缘情况、是否有脉管浸润、组织分级、有无广泛的导管内癌成分、雌激素受体状况及病灶的影像学改变。

术后放疗：保留乳房手术加术后放疗一直是经典模式。即使在低复发危险的患者中，仅行手术治疗也是不可靠的。追加剂量有损乳房的外观，是否追加剂量需结合临床。

放疗方法的改进：插植放疗与外照射相比，前者具有省时、省钱、舒适、方便的优点。因此，则传统放疗的适用范围将大大缩小。

化疗与放疗的关系：术后联合运用放疗和化疗可以降低保乳患者的局部复发率，放疗和化疗的顺序也会影响保乳的疗效。先化疗或是先放疗对保乳患者整体生存率的影响无统计学差异。

乳腺癌肝转移的预后分析

乳腺癌肝转移和骨转移一样，发生频度较高，居乳腺癌转移第二或第三位。经初次治疗后在一年内出现肝转移，伴有腹水或谷丙转氨酶（ALT）升高者，其中位生存期均明显缩短。

谷丙转氨酶（ALT）升高本身并不影响预后，但当它的升高幅度达正常值2倍以上时，如果排除药物的影响，则为预后不良的征兆，并且升高幅度愈高，预后愈恶劣。

乳腺癌肝转移病情进展迅速，预后凶险。一般不宜首先采用内分泌治疗。插管介入化疗较全身化疗能获得更高的近期缓解率（P<0.01），且毒副作用轻微。但经两种方法治疗后的总体生存期相当。化疗有效者较之无效者的生存期延长，但延长作用非常有限。

对于乳腺癌肝转移而言，其总体治疗原则应以提高生存质量为主。

癌块能自行消失的原因

癌块由癌细胞聚集而成，癌细胞的生物学特性即恶性肿瘤行为是难以抑制的，就是说，难以逆转为正常细胞。然而，确实有得了癌以后未经治疗而自愈的病例，这些病人都是经过认真的细胞学检查确诊为癌，没有给予特效治疗，癌病灶却逐渐缩小或消失。转移癌也能自行消失。癌块的自行消失，原因可能是：

1、自我心理调节较好，树立了战胜癌症的信心，使体内环境稳定，免疫力增加。

2、内分泌影响。大约四分之一自然消失的癌与激素有关。

3、发烧与炎症刺激人体产生白细胞，这些白细胞可抗炎，也可抗癌。现在临床上已经在利用加热的方法消灭癌细胞，治疗癌症。

4、癌细胞"自行"向正常细胞转化。

5、切断了癌的营养供应。

6、除去了致癌物质的影响。

7、切除了癌的原发灶，促使转移灶消失。