颈椎病前方融合术后相邻间盘损害的危险因素及对策

 

颈椎病前方融合术后相邻间盘损害的危险因素及对策

        摘要 目的：探讨颈椎病的颈椎前方融合术后发生相邻间盘损害的危险因素。方法：将9例颈椎病颈椎前方融合术后发生相邻间盘损害患者术前X线片、MRI，与术后5年以上恢复良好的随机抽取的20例作比较研究。结果：颈椎管前后径13mm以下的观察组33%，对照组5%；相邻间盘变性观察组88.9%，对照组10%。结论：相邻间盘明显退变、椎管狭窄、颈椎不稳定倾向，是颈椎病前方融合术后出现相邻间盘损害的危险因素。江苏省中医院骨伤科陈刚

        关键词 颈椎病 手术 并发症 

The risk factors of adjacent level disc damage and management after anterior discectomy and fusion for cervical spondylopathy 

【Abstract】 objective: To investigate the risk factors of adjacent level disc damage after anterior fusion surgery in patients with cervical spondylopathy. Methods: The X-rays and MRIs of 9 cases of cervical spondylopathy, which complicated postoperative adjacent level disc damage, were compared with those of 20 cases of complication-free patients selected at random. Results: The number of cases of the AP diameter of the cervical vertebral canal below 13mm account for 33% in the observation group while the ratio in the contrast group is 5%. Adjacent level disc degeneration occurred in 88.9% of the cases in the observation group while in contrast group it is 10%. Conclusion: Obvious adjacent level disc degeneration, vertebral canal stenosis and the unstable tendency of cervical vertebrae are risk factors for the pathogenesis of postoperative adjacent level disc injury.

【Key words】Cervical spondylopathy; Surgery; Complications 

          颈椎病颈椎前方融合术后，发生相邻间盘损害、重新出现症状，是手术的远期并发症之一，为此再次手术的病例并不罕见。术前了解影像学预示的危险因素，对更科学合理的选择术式，预防其发生有重要意义。

资料与方法

        一般资料 1992-2005年13年间，除外外伤及OPLL，因颈椎病行前路融合术158例，9例（占5.7%）发生固定后相邻间盘损害，需要行再次手术固定。其中6例首次术后疗效达到优，3例达到良（日本骨科学会17分法）。男7例，女2例，手术时年龄31~65岁，平均46岁。术前诊断颈椎病5例，经椎间盘突出症4例，固定椎间数1椎间5例，2椎间3例，3椎间1例。损害发生平面，除固定1椎间的2例发生于下位相邻椎间，其余均发生于上位相邻椎间。再次手术距首次手术时间为2~11年，平均4年7个月。在此手术行退变突出椎间盘切除、三面皮质骨植骨，用或不用内固定。已融合三个椎体特殊病人，采用后路单开门椎管成形术。详见表1。

表1观察组病例资料

病例    年龄     性别         诊断    首次固定椎间   再次固定椎间    距离再发时间    

1        31       男      颈间盘突出症     C_{5-6                 C6-7}            5年

2        45       男      脊髓型颈椎病     C_{5-6                 C4-5}           3年2个月

3        58       男      脊髓型颈椎病     C_{5-6                  C4-5}          4年8个月

4        44       男      颈间盘突出症     C_{5-6                 C6-7}           8年

5        39       男      脊髓型颈椎病     C_{5-6                C4-5}             11年

6        65       女      脊髓型颈椎病     C_{5-7                C4-5}             2年

7         38      女      颈间盘突出症     C_{5-7                C4-5}              5年5个月

8         41      男      颈间盘突出症     C_{5-7                C4-5}              4年7个月

9         53      男      脊髓型颈椎病     C_{4-7               C3-4} *          2年6个月

*  行后路单开门椎管成形术

         方法  分析术前影像学资料，包括X线片，CT，MRI。X线片（包括过屈、过伸动力位）观察：a、中立位序列，生理弯曲；b、颈椎管前后径（Pavlov比例，国人北医三院标准：椎管与椎体矢状径比值小于0.75为椎管狭窄）；c、固定相邻椎间稳定性（White标准，椎体间矢状面移位超过3.5mm或矢状面旋转超过11°为椎间不稳）。CT片测量骨性颈椎管前后径，小于13mm（杨克勤标准）诊断为颈椎管狭窄。MRI根据T1和T2项判断固定相邻间盘变性Videman半定量评估方法，5分以上为明显退变，详见讨论）。疗效评价   用日本骨科学会十七分法评价，改善率=（术后评分－术前评分）／17－术前评分× 100%，分为优、良、可、差四级。 对照组设置  颈椎病前方融合术后5年以上、恢复良好、术前X线片及MRI资料完整的患者，随机抽取20例。统计学处理 采用配对t检验。

结果

         X线片观察：a、中立位序列观察组与对照组无明显差异，均以前凸为多。b、颈椎管前后径（其中4例参照CT片测量），13mm以下的狭窄病例，观察组3例，占33%；对照组1例，占5%，有明显差异。Pavlov比例小于0.75观察组4例（44%）对照组1例（5%）。c、固定相邻椎间不稳定，根据White标准，观察组0，对照组1例。不够诊断标准（移位大于2mm，小于3.5mm），显示不稳定倾向的，观察组3例，对照组1例。MRI显示固定相邻间盘明显退变并重新形成压迫的，观察组8例，占88.9%；对照组2例，占10%，有明显差异。再次术后优良率88.9%（8/9）。详见表2。

表2  观察组再次术后优良率及与对照组术前影像学对照

  组             别                        观察组（n=9）         对照组(n=20)

再次术后优良率                     88.9%（8/9）

椎管前后径13mm以下            3 * (33%)                 1  (5%)

Pavlov比例小于0.75               4*（44%）             1 （5%）

固定相邻椎间不稳定            0                       1  (5%)

不稳定倾向                              3*  (33%)                1  (5%)

MRI示相邻椎间盘退变        8*  (88.9%)             2  (10%)

与对照组比较，* p＜0.05

                                                                                           讨论

       颈椎前路固定后相邻节段退变加快是必然后果，但目前尚未引起人们的足够重视。相邻节段退变表现为骨赘形成、韧带钙化和间盘突出导致新的疼痛、脊髓压迫和不稳定^（1、8），它是颈椎病再次手术的原因之一。为了防止该现象产生，临床上强调避免颈椎前路3间隙以上固定。

      病变节段植骨融合后，颈椎的载荷分布发生改变，而原有的机械性压力持续存在，从而使融合之相邻节段退变加速。虽然Fuller的一项尸体生物力学表明：融合后椎节的运动均匀分配到余下椎间隙，而不是集中到相邻椎间隙，但临床动态X线检查表明融合的相邻节段活动度最大^（2），并且随时间而增加。于铁成等^（3）的研究提示，椎间盘切除术使颈椎的吸震能力（应力松弛）减弱，相邻椎间盘和关节突的代偿活动增加，出现应力集中，长时过度应力作用导致上述并发症。

       患者均在出现明显临床症状时方来就诊，故其实际发生率难以推断。Bohlman在大批因神经根型颈椎病行前路椎体切除及融合的患者中，发现有9%的病人，其相邻椎间发生新的间盘突出、关节僵硬或半脱位。据Hilibrand^（9）等学者的统计，相邻节段退变所致新发症状的年发病率为2.9%，10年内发病率为25%，其中2/3需要在手术治疗。Satomi等⁽⁴⁾报告颈椎融合后相邻节段 发生退变的时间在 4~18年不等，平均10年，而且与手术融合节段多少有关，融合节段越多，发生的可能性越高。我们观察组选择再次手术病例，故所得比例略低（5.7%）。二次术前诊断颈椎病5例，经椎间盘突出症4例；固定椎间数1椎间5例（55.6%），2椎间3例（22.2%），3椎间1例（11.1%）。损害发生平面，除固定1椎间的2例发生于下位相邻椎间，其余均发生于上位相邻椎间。再次手术距首次手术时间为2~11年，平均4年7个月。1~2椎间融合比例大，3椎间融合比例小，既与我们1~2椎间融合病人占颈椎手术的多数有关，同时也提醒我们颈椎短节段融合发生相邻椎间退变损害的可能性远比我们想象的高。

      术前明确影像学预示的相邻椎间出现危害的危险因素，从而探讨对其防治的有效途径，是目前临床研究的又一课题。评价相邻椎间退变MRI、CT、X线片都能给我们提供有用的信息。Videman⁽⁵⁾等对椎间盘退变进行了半定量评估，MRI上根据退变程度分为四级：一级,椎间盘无退变征象，显示为高强度型号，评定为0分；二级，轻度退变，信号强度轻微降低，评定为1分；三级，中等程度退化，信号中度降低，评定为2分；四级，严重退变，信号缺失，评定为3分。每个椎间盘退变分数为前、中、后三部分退变分数之和，变化范围为0~9分，0分无退变，9分严重退变。本方法为我们提供了椎间盘退变的半定量标准。

      分析两组病例结果，提示颈椎前路椎间融合后相邻节段退变危险因素为：X线片Pavlov比例小于0.75，CT测量颈椎管前后径在13mm以下；MRI显示固定相邻间盘的明显退变，特别是后者，是最重要的复发危险因素。另外，有不稳定倾向的，观察组明显比对照组为多，说明不稳定因素也不容忽视。

     Yoshida等^（6）学者强调，行前路多个间隙椎间盘切除植骨术的病人，术后随着时间推移，会出现相邻节段椎间盘的退化和颈椎排列错乱等并发症，而后路椎板切开术的病人则没有这些并发症 。国内也有学者主张，因为后路椎板切开术对颈椎应力松弛能力影响相对较小，所以后路手术没有前路手术的并发症。为了尽可能不降低颈椎的应力松弛性能，对于颈椎病，应先行保守治疗；如果失败，后路手术是可行的办法；如必须行前路手术，最好不超过一个间隙^（3）。因此我们提出预防该并发症的几项建议是：1、颈椎病术前应对椎管狭窄、固定相邻间盘的明显退变、不稳定倾向更加重视，即使这些改变不构成本次发病的病理因素，有时也需按病变间隙处理。3间隙以上广泛退变时，改为后路椎管成形术。2、对已行前路固定的患者，要进行长期X线随访，如果发现固定相邻间盘活动度增大，给予较长时间外固定，以预防复发。3、人工椎间盘置可以维持和恢复椎间盘高度和颈椎曲度，并使得颈椎的生理活动得以保留^（10）。初步临床应用的短期结果显示良好疗效^{（11、12）}。对防止该并发症应该是有利的。颈椎前路椎间融合后相邻节段退变问题，真正科学有效的解决方法还学要长期大量前瞻性研究。

      相邻节段病变通常在首次手术后神经功能改善相当长一段时间后，脊髓受压或神经根损害才再度出现，其症状与影像学表现一致，脊髓受压以前方为主者应再次行前路减压术。对植骨后发生的相邻间盘病变Shoda^［7］等推荐仍应用椎间盘切除、三面皮质骨的方法治疗。手术入路通常采用同侧，如瘢痕严重，可选对侧。手术操作必须仔细，从较健康部位进入，骨膜下剥离，避免食道等重要结构损伤，尤其在取钢板螺钉等内固定物时。本组有8例病人用此方法处理，症状得到较好缓解。对已融合三个椎体特殊病人，采用后路单开门椎管成形术，也得到了很好效果。 

参考文献

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