改良痔上粘膜环切钉合术操作方法防治术后并发症

摘要：目的 探讨痔上粘膜环切钉合术(ＰＰＨ)并发症的预防与处理。方法 采用经改良的痔上粘膜环切钉合术治疗重度痔患者147例,分析其手术操作技巧与术后并发症的关联性。结果 术后所有脱出痔组织立即全部回缩，不同程度的腹胀不适、小便困难、疼痛、肛内坠胀便意感、火辣辣感是患者手术当天的主要痛苦所在，术后持续1～16d消失，36例术后第1～12d有间歇性便血,经保守治疗后消失。随访1～37个月无吻合口狭窄、肛门失禁及脱出复发。结论  改良PPH手术操作方法可以预防、减轻甚或消除术后各种并发症。南方医科大学南方医院肛肠科李胜龙

关键词：痔/外科学；痔上粘膜环切钉合术（PPH），并发症；防治

国内自从2000年7月开展吻合器痔上粘膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)以来,取得了蓬勃发展，一度成为普通外科学界的热点问题，由于ＰＰＨ借助了配套器械来进行手术，使得切除和钉合一次性完成，大大简化了手术操作过程，使手术变得简单、方便、快捷，也正因为如此，由于手术器材方面的问题，凭感觉缝荷包、操作欠方便的特点以及不同患者个体性差异较大等原因，使PPH手术没有传统切除手术那样直观、能控制自如，容易导致出现并发症。我院从2001年12月开始开展该技术，在实际操作中逐渐进行了一些技术改进，形成了一套完整的手术操作技巧，至2005年1月共治疗147例脱垂性重度痔患者，取得了回缩好、并发症少，恢复快，患者满意度高的良好效果。现将有关资料进行总结，并结合相关文献对手术并发症的防治进行探讨。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料

内痔Ⅱ期6例、Ⅲ期25例、Ⅳ期31例、内痔为主的混合痔50例、外痔为主的混合痔17例、内外痔相当的混合痔18例，其中有1或多个巨大型内痔核的重度痔患者66例；所有患者均有两个（包括两个）以上脱垂性痔核（占肛门1/4环以上），其中呈环状者117例。

1.2 器械

采用美国强生公司生产的配套器械，包括一次性使用圆形痔吻合器PPH01或

03、肛管扩张器、肛镜缝扎器和带线器以及“2-0”的普理灵两头带针荷包线和“3/0”的薇乔可吸收止血线。

1.3 手术方法 

术前准备包括术前半天口服复方甘露醇行肠道准备，术前6h禁食，4h禁水，腰麻下取膀胱截石位，同时建立静脉通路，滴速一般不超过80滴/min。手术按照强生公司推荐的操作步骤进行，但有重要的技术改进: ①、荷包缝合位置不是由齿状线来确定，而是由痔核上缘的位置、痔核的大小或及齿状线的位置三者综合考虑确定，其中以痔核上缘位置作为主要定位依据，对于齿状线还清楚可见的，我们参考痔核的大小及齿状线来确定荷包缝合位置，对于齿状线是模糊或已经完全消失的，我们在以痔核上缘位置为主要依据的同时，再参考痔核的大小来确定荷包缝合的位置，对于较小的痔核，我们将吻合口设计在痔核的正上方，在痔核上缘的1.5cm～2.5cm处进行荷包缝合，对于较大和巨大型痔核考虑将其上端作部分切除，一般在其中最大痔核上缘的0.5cm～1.5cm处进行荷包缝合；②、在固定肛管扩张器时，要用无创伤钳牵引肛管皮肤使内痔核部分外露，而且必须适当，因为如果痔核外露太多则悬吊效果会欠佳，痔核在肛内太多则会影响缝荷包时的视野；③、当荷包缝好，松开牵拉钳后，用食指或无创伤钳裹纱布将痔核及脱出的肛管组织尽量往直肠内推送，因为痔核太大时，固定的肛管扩张器会将痔核紧紧挤压在肛管上，如不先将这部分痔核推送进去的话光靠旋转吻合器尾端旋钮是牵引不到中心杆上去的，效果就会欠理想；④、强调在收紧吻合器时要持续用力牵引荷包线并一定要将吻合器收到最紧后，再予以击发。

术后观察外观，对21例外痔部分较大者进行了修剪并缝合切口，而对13例仅有少许小皮赘者未行处理。

2  结果 

2.1 疗效 

手术时间8～45min,平均21min,经ＰＰＨ手术后所有病人脱出肛门外的痔块立即全部回缩,立竿见影，效果显著。切除组织呈完整环形者146例，不完整者1例，宽度均匀者83例，欠均匀者64例，宽度为2.1～4.6cm，平均3.6cm。非常满意患者83例，满意者61例，基本满意3例，无1例不满意者。

2.2 并发症及处理 

腹胀不适、小便困难、疼痛、肛内坠胀便意感、火辣辣不适感是PPH术后当天的主要痛苦所在，前40例患者，我们仅是针对疼痛和尿潴留进行了对症治疗，对腹胀不适、肛内坠胀便意感或火辣辣不适感未予处理,后107例患者我们常规在术后5～8小时口服2片科洛曲片以缓解以上诸症状。术后有36例1～12d有间歇性便血,多因大便干结引起，其中1例大出血，均经保守治疗痊愈。23例手术4～13h后小便不出腹胀难忍者予导尿处理，导尿管第2天拔除。第2天出现血栓外痔1例，予局麻下切除。随访1～37个月无肛门失禁、脱出复发及吻合口狭窄者。

3  讨论

由于ＰＰＨ使用的吻合器价格较贵，而我国还属于发展中国家，能接受和承受该术式的痔疮患者还很有限，因此广泛开展该技术还有待时日，也因此缺乏和难以组织多中心大宗病例的研究，至今未形成成熟的操作规范，从而也导致了术后常出现各种并发症，据汪建平统计^〔1〕便血发生率为10.0-38.5％，肛门疼痛为10.0-80.7％，其中13.8-18.8％需应用镇痛剂，尿潴留17-65％，下腹不适21.1-23.9％，排便困难5.8-15.4％；由于PPH手术较传统切除手术花费大，病人期望值高，因此即使是比传统手术轻而少的并发症也会影响到患者的满意度，如何避免和防治好ＰＰＨ术后并发症是提高患者满意度的重要组成部分。

3.1　出血　出血是PPH手术最危险的并发症，有术中出血和术后出血。傅传刚报道^〔2〕52例病人在拔出吻合器后均可见吻合口部位有少许渗血，其中有1～3处搏动性出血者30例；姚礼庆^〔3〕认为术后出血是PPH术后的3大并发症之一。统计我们的资料，147例中有60例吻合口有出血，其中渗血48例，搏动性出血12例，仅占40.8％，分析我们术中吻合口出血少的原因，可能与我们在旋转收紧吻合器的同时用力持续牵引荷包线并直到术者和助手中力气最大者都再也拧不动旋钮时才予以击发有关，由于在收紧吻合器的同时一直在持续用力牵引荷包线，因此进入吻合器钉合窗内的组织就相对要多，采用“2-0”的普理灵荷包线抗张力大，可以完全放心大胆的牵拉，147例中有103例指示窗内的红线到了底线，另外44例都到了后1/3近底线的位置，说明进入钉合窗内的组织被压榨得很紧，吻合器的钉脚也很短，因而击发后钉合牢靠，出血少。通过我们操作技术上的改良，PPH切下组织平均宽度达到3.6cm，回缩效果显著，即使是巨大型重度痔，也可清楚的看到吻合口情况，对所有吻合口出血均可在直视下以“3/0”的薇乔可吸收线行“8”字形缝扎，出血均立即停止，止血彻底完全。术后36例第1～12d有间歇性便血,其中大出血1例，该患者的痔核大小差距明显，手术时我们希望在痔核小的方位切割组织少点，因此有意在痔核小的方位浅进针，潇洒的轻轻一挂，结果仅挂伤了痔粘膜，切割下来的组织不是完整一圈，当时未见出血未予处理，导致了第5天大出血，经油纱填塞压迫后止血，提示缝荷包时即使是小痔核进针也不能太浅，一定要到粘膜下层，否则可能因撕裂痔粘膜而留下出血隐患，对挂伤的残留痔核宜缝扎后切除^〔4〕，我们认为预防术后出现大出血的关键所在一是要处理好吻合口，二是尽量避免直肠和痔粘膜被损伤，因此缝荷包时要注意进针一定要到粘膜下层，如没有十分把握则宁深勿浅，置入吻合器头端前先以食指伸入荷包上方试探一下松紧度，头端涂抹石蜡油后再行置入，击发后拔出吻合器时也应动作轻柔，以防损伤粘膜，对吻合口或损伤粘膜做彻底的缝扎止血是预防术后大出血的可靠保证。其他35例便血的原因则为残留内痔核或及吻合口在用力努挣情况下出现缝隙导致，大便干结是主要诱因，一般出血量均少，表现为内痔出血的症状，颜色鲜红，滴血、大便表面带血或为手纸擦血，均经饮食调理或及口服麻仁软胶囊解除便秘，同时以太宁栓塞肛内治疗1～4天后便血均消失，嘱患者注意保持大便通畅，避免辛辣刺激食物，也不宜进食大补气血之品，以防血随气行，引起便血。这里值得一提的是对于较大的痔核，最好采用强生公司的吻合器，我们用过一例国产可重复使用吻合器由于击发后较大痔核方位的切面未被钉合上而导致了术中大出血^〔5〕。

3.2       小便困难　小便困难也是PPH术后的主要并发症之一，傅传刚报道^〔2〕的52

例中需导尿者34例，占65.4％，但我们做的147例PPH中只有23例进行了导尿，仅占15.6％，我们认为术前4h禁水，以造成轻度失水状态，术后见尿才饮水，术中术后补液控制在750ml以内，起到了重要的预防作用。

疼痛　由于PPH手术是在齿状线以上操作，因此如果是进行单纯的PPH理论上来说是不应该有疼痛的，但除21例修剪了外痔者中15例术后以疼痛为主诉外，还有5例未修剪外痔者也以疼痛为主诉，其原因可能为括约肌痉挛、扩肛、血栓形成等引起，其中括约肌痉挛与手术创伤、吻合口过低及切下肌层多少等有关，因此手术时操作轻柔、吻合口不能过低、荷包缝合潜行在粘膜下层是避免术后疼痛的重要防范措施。

3.4　血栓外痔　血栓外痔也是PPH术后的早期并发症之一，我院出现唯一1例是一位内外痔相当的环状混合痔患者，常伴有便血，手术时我们将吻合口设计偏低，以期望回复和止血效果好点，PPH后同时修剪了外痔，导致术后第2天出现血栓外痔，患者疼痛较剧，局麻下手术取栓后很快缓解。我们认为吻合口过低是导致血栓外痔的主要原因。

3.3       吻合口狭窄、术后复发　吻合口狭窄、术后复发是姚礼庆^〔3〕认为的另外二

大并发症，我们也曾报道过外院PPH术后1个月复发的病例^〔6〕，但经我们手术的117例患者随访1～37个月，均未出现短期内复发和吻合口狭窄。

3.4       腹胀不适、肛内坠胀便意感、火辣辣感。

总结我们PPH手术的147例患者的临床资料，不同程度的腹胀不适或火辣辣感或肛内坠胀便意感常常成为PPH术后当天的主要痛苦所在，先后、同时或交替出现，轻重程度不一，147例中，诉腹胀不适为主要痛苦者47例，火辣辣感为主诉者37例，便意感为主诉者28例，肛门坠胀为主诉者15例，对于火辣辣感、肛门坠胀便意感，我们认为这是PPH术后的一种正常反应，是不可避免的，因为PPH手术将感觉敏锐的直肠下段粘膜或及部分病理肛垫环状切下一段并钉合上，由于击发时的巨大机械性撞击作用，使得吻合口必然产生一种无菌性炎性反应，出现不同程度的火辣辣感、坠胀便意感，这些感觉会因创伤大小而异，也会因患者感觉上的个体性差异而有轻重不同，而由于麻醉的原因，患者会出现小便困难和排气不出，导致腹胀不适，随着麻醉的消失，小便和气体的排出，各种不适均会在术后10～36h显著改善，但多会持续1～3d，个别人甚至半个月才完全消失。当意识到这是PPH术后的一种正常反应之后，我们对后107例患者常规在术后5～8小时口服2片科洛曲片以缓解以上诸症状，显著减轻了患者的痛苦，提高了患者的满意度。

由上可知，PPH术中术后出现并发症并不可怕，完全可以通过改进操作技术来预防、减轻其所带来的危险和痛苦，我们认为以痔核上缘作为荷包定位的主要依据，由于参照物较近可使操作变得方便而且容易控制；另外，我们还注意在荷包缝好、松开牵拉钳后，用食指或无创伤钳裹纱布将痔核及脱出的肛管组织尽量往直肠内推送，同时强调在收紧吻合器时要持续用力牵引荷包线并在将吻合器收到最紧后，再予以击发，虽然我们荷包缝合如以距离齿状线来算应该在3.5cm～5.0cm的较高处，但通过这些技术改进，能将直肠下段松弛粘膜组织和部分巨大型痔组织最大限度的牵拉入吻合器内并切下，回缩效果非常显著，吻合口也显露清楚，因此，可将吻合口的搏动性出血、渗血和隐性出血灶做彻底处理以杜绝术后出现大出血，结果表明，那种为追求回复效果而刻意降低吻合口的做法是不可取的，也是没有必要的，只会徒增并发症，给患者带来痛苦（疼痛程度重，肛门坠胀便意感明显，而且持续时间长）。

参  考  文  献：

1 汪建平，黄美近.吻合器痔上黏膜环形切除术在中国开展的概况【J】. 中华胃肠外科杂志，2004，7（4）：258-259.

2 傅传刚，张卫，王汉涛，等.吻合器环形痔切除术【J】.中国实用外科杂志，2001，21（11）：653-655.

3 姚礼庆,钟芸诗.吻合器痔上粘膜钉合术治疗重度痔疮【J】.中国现代手术学杂志，2003，7（3）：175-179.

4 李胜龙，臧岭，尹廷宝，等.痔上粘膜钉合术后大出血1例【J】.中国普通外科杂志，2004，13（12）：960.

5李胜龙，尹廷宝，臧岭.痔上粘膜钉合术（pph）术中大出血1例【J】.广东医学，2005，26（1）：137.

6 李胜龙，阮永兴，尹廷宝，等.痔上粘膜钉合术术后复发1例【J】.中国普通外科杂志，2003，12（8）：578.

------该论文已经发表于《第一军医大学学报》2005年第8期1037-1039.