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- 李胜龙副主任医师 副教授
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医院:
南方医科大学南方医院
科室:
肛肠外科
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- 痔上粘膜环切钉合术(即PPH)术中意外与应对策略
- 作者:李胜龙|发布时间:2009-03-07|浏览量:2045次
【摘 要】 目的 探讨痔上粘膜环切钉合术(PPH)术中发生意外情况时的应对策略。方法 回顾性总结采用痔上粘膜环切钉合术治疗脱出性痔患者156例中出现意外情况时的处理措施。结果 术中出现血肿、断线、钉合不全、切割不全、挂伤粘膜、荷包过高等意外情况,除大面积钉合不全及切割不全各1例分别发生术中、术后大出血外均未导致严重后果。结论 遇乱不惊、沉着镇定的心理状态以及做好充足的术前准备是将意外导致的不良后果降低到最小的有力保证,同时做好术前谈话是降低术中出现意外情况时对患者造成负面影响的一个重要防范措施。南方医科大学南方医院肛肠科李胜龙
【关键词】痔上粘膜环切钉合术(PPH) 术中 意外 策略
吻合器痔上粘膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)由于借助配套器械来进行手术,使得切除和钉合一次性完成,大大简化了手术操作过程,使手术变得简单、方便、快捷,也正因为如此,由于手术器材方面的问题,凭感觉缝荷包、操作欠方便的特点以及不同患者个体性差异等原因,常使术中出现一些意外情况,直接影响到手术的效果和导致并发症,甚至危及病人的生命。因此,如何防范各种各样的意外发生,以及在发生意外后及时采取有效的应对措施是保证手术成功和将不良后果降低到最小的有力保证。我们自2001年12月以来共进行了156例PPH手术,虽然术中也出现了一些意外情况,但经及时采取有效的措施,避免了严重的后果,对巨大型重度痔一次吻合也取得了非常理想的效果〔1〕。现将几种意外情况及应对措施作一总结,同时结合有关文献做一些探讨。
1 临床资料
156例患者中155例手术器械采用的是美国强生公司生产的一次性使用配套圆形痔吻合器PPH01或03, 1例采用国产可重复使用吻合器,荷包线除采用过1次7号丝线外,其余的都是采用美国强生公司生产的“2-0”的普理灵两头带针线,止血线主要使用强生的“3/0”薇乔可吸收线。所有患者术前查血常规、血型、凝血酶原时间及心电图,均无明显异常。
2 意外情况及应对措施
2.1 血肿 156例中出现不同程度血肿51例,为荷包缝合时缝针直接挂伤粘膜下血管引起,均由助手迅速用肛镜缝合器的背面紧压在血肿处,待术者继续缝合时松开并迅速调整显露视野,术者和助手配合默契,一压一松,尽快完成荷包缝合,其中6例在荷包缝好后血肿还在继续增大,即在压迫的同时加快操作,尽快完成了手术,切下组织可见血肿部分呈瘀紫色,术后吻合口情况与无血肿者没有明显差别。我们认为PPH术中出现血肿是比较常见的一种现象,与直肠及内痔部位血管丰富的特点相符,只要压迫及时,一般不会对手术操作造成很大障碍,由于血肿不影响组织被牵拉入中心杆,因而对手术的效果也就不造成影响,击发钉合后,血肿均消失或显著变小。
2.2 荷包线断线 共出现4次,唯一用过一次7号丝线,在牵拉荷包线,开始旋转吻合器时即被吻合器侧孔挂断,经接上线后再次牵拉时注意避开侧孔边缘,在不太敢用力牵拉的情况下顺利完成了手术;由于普理灵线的张力大,一般仅靠徒手使劲是拉不断的,因此可以放心大胆的牵拉,但术中也出现3次断线,2次是在牵拉荷包线到指示线开始移动时出现,其中1次是因为所缝双荷包两根线有交叉,另外1次是因为收紧荷包线打结时曾用持针器钳挟线,由于都是采用了双荷包,而且指示线已开始移动,说明组织已被牵拉入钉合窗内,因此无需理会断线,继续牵引另一根荷包线,完成击发即可,提示PPH手术时最好采用专用荷包线,同时注意不要钳挟和双荷包缝合时避免交叉;还有1次是在击发后才发现上荷包线被切断,同时伴有吻合口钉合不全,击发前指示线仅移动到后1/3处,术后观察切除组织标本发现最宽处长达5.0cm,且较厚,考虑为因下荷包线牵拉入中心杆内的组织太厚太多,而由于钉合仓内的容量有限,致使上荷包线未能被完全拉入到钉合仓,少量线及组织外露,因此击发时将线切断,同时钉合不全。提示进行双荷包缝合时二荷包线相距不能太远,进针也不宜太深。
2.3 钉合不全 除了上面所述1例外,还出现4例,其中导致大出血1例采用的是可重复使用的国产吻合器,因在痔核较大的左侧及左后侧(约2~6点)、右前侧(约9~11点)吻合口未钉合上,创面裂开大量渗血并有4处喷射状出血而导致大出血(约1000ml),其中3、5点喷出的血柱有牙签大小,由于渗血和喷血量大,视野不清,钳挟无法止血,紧急缝扎止血约30分钟才止住了出血〔2〕。自此以后PPH手术前我们常规准备“3/0”薇乔可吸收线1根,同时以6×17的圆针穿4号丝线备用。第2例钉合不全者是以便血为主诉的患者,该患者3年来在当地曾行6次内痔结扎术(每次结扎1处)、13次枯痔注射治疗但仍常有便血,由当地医院介绍来行PPH手术,由于以上治疗导致母痔区部分粘膜严重纤维化,指诊可触及7、11点较明显粗糙感,肛镜下见这两处痔粘膜部分呈浅灰白色,击发后可见11点方位纤维化最严重的部分被切下并钉合完全,而7点位纤维化最严重的部位正是钉合处,由于组织太厚未被钉合上,2个钉脱落在创面上,1个钉外露,创面渗血并见2处搏动性出血,提示手术时应该注意避免在这类严重纤维化的部位上进行钉合;另外2例钉合不全是因为吻合口偏低到了近齿状线位置,均在右下方位,这3例患者均先以带针薇乔线缝扎搏动出血,再以6×17圆针穿1号丝线跨吻合口行8字缝扎以拉拢封闭创面,出血立即停止,止血彻底,出血量少。我们认为在以上充足准备下,即使是击发后完全钉合不上时也应该能以薇乔线先将搏动出血缝扎住,然后以丝线将裂开切面缝合封闭创面,从而将失血降低到最少。
2.4 切割不全 156例中出现1例因痔核间大小相差很大,原意希望在痔核小的5点方位切割组织少点而有意浅进针,结果切下组织不是完整一圈,在左后方中断,5点位小痔核残留,仅切割粘膜表面,因痔核较小,不影响回缩,当时未见出血,故未作处理,导致术后当晚和第5天排便时大出血,提示缝荷包时即使是小痔核进针也不能太浅,一定要到粘膜下层,否则不但不能切除痔核,而且还会撕裂痔粘膜留下出血隐患,对残留的小痔核宜缝扎后切除,如果是挂伤直肠粘膜则最好将其缝合,以防万一〔3〕。
2.5损伤粘膜 共有3例,其中2例是因为荷包缝合时进针太浅,牵拉时挂伤了粘膜,其防治措施见上“切割不全”;还有1例是因为置入吻合器头端时过分用力,头端损伤了直肠粘膜,我们认为在置入吻合器头端时先要以食指探查荷包线的松紧度和高度,做到心中有数,随后在吻合器头端涂上润滑油后以适度力量置入,可防止此类损伤。
2.6 荷包过高 我们还曾有过1例患者,因上荷包缝合过高(距肛门口6.3cm),在吻合器头端进入荷包线上端后吻合器杆身将肛门口完全遮盖住,根本不能看到肛门内情况,既无法将荷包线收紧,也不能直视下将荷包线从侧孔勾出,我们在肛门外稍收紧荷包线后再在外侧先打好牵拉结,然后用配套拉钩伸入侧孔,通过慢慢旋转吻合器,近5分钟的摸索勾拉,终于将2条荷包线成功拉出,顺利完成了手术。该例手术提示荷包缝合不能太高,尤其缝双荷包时注意控制上荷包的高度,因为吻合器中心杆的长度只有5.5cm,而肛管扩张器的长度是3.2cm,所以如果以肛管扩张器的上缘作为参照物,荷包缝合就不宜超过其上方2.5cm,否则就可能出现这种置入吻合器头端后杆身将肛门口完全遮盖的情况,导致操作困难。
3 讨论
PPH手术中出现的意外,除我们遇到的以上几种情形外,还有人报道空击发、击发后不能拔出吻合器、回复不全、荷包缝合过低等情况。
那么,在发生意外后如何才能及时采取有效的应对措施,保证手术的成功进行呢?我们认为遇乱不惊、沉着镇定的心理状态以及做好充足的术前准备是将意外导致的不良后果降低到最小的有力保证,而要做到“遇乱不惊”就必须既能熟练进行PPH手术操作,同时又有丰富的传统痔疮切除手术经验。任东林〔4〕对此有过精辟的分析“PPH看似一个简单的手术,但要获得理想的治疗效果,有二点必须引起特别注意:1、必须是专业的肛肠外科医生。在大量的传统的肛门病手术经验上,其具备了对肛管直肠疾病的理论及实际的认识,在手术过程中如出现意外,才能采取有效的应对措施。这是保证PPH手术安全有效的第一条件。2、必须接受有关PPH理论及实际操作的培训。”我们对此也有切身的体会,我们每年在门诊进行传统痔瘘手术500余台,可以说对传统手术中出现的各种意外情况均已积累丰富经验。在第一次出现以上PPH术中出现的各种意外情况时,我们都是在基本上没有准备或准备不充分的情况下处理的,尤其是采用国产吻合器大出血1例,我们是应邀到基层医院进行的,不用说带针“3/0”薇乔可吸收线,就连大小、弧度适宜的针都没有,我们只好使用剩下的半根带针普理灵荷包线先行缝扎,然后寻找大小、弧度相对能用的针穿2/0肠线和4号丝线缝扎止血。又譬如对于“回复不全”(我们没有遇到),对于一位缺乏传统痔疮切除手术经验的术者来说,如果不予处理,可以说就是手术失败,而如果进行处理,也必然难取得理想效果。156例中我们也对其中22例患者进行了合并手术,结果同样显示出了PPH的各种优势〔5〕。至于“空击发”、“击发后不能拔出吻合器”、“荷包缝合过低”等则主要是属于对PPH手术操作还不够熟练的问题,是对手术缺乏自信的一种表现。
认真详细的做好术前谈话是降低术中出现意外情况时对患者造成负面影响的一个重要防范措施,是提高患者满意度,降低医患矛盾和纠纷的有力保证。从PPH的原理来看,PPH术后是不应该有疼痛的,从强生公司提供的宣传资料看效果立竿见影,肛门外没有伤口,给病人以似乎术后立即就好和毫无痛苦的错觉,很多病人就是冲着这点而来,病人对此期望值很高,但事实上术后当天患者都会有不同程度的小便困难、腹胀不适或疼痛或肛内坠胀便意感或火辣辣感,有的还会觉得非常难受。因此,术前将这些情况向患者作详细说明就显得非常重要,为此,我们特意制作了幻灯片,从PPH手术的原理谈起,将这种情况向患者作详细说明,告诉患者这是PPH术后的一些正常反应,是不可避免的,因为PPH手术需在麻醉(我们采用的是腰麻)下将感觉敏锐的直肠下段粘膜和部分病理肛垫环状切下一段并钉合上,由于击发时的巨大机械性撞击作用,使得吻合口必然产生一种无菌性炎性反应,出现不同程度的坠胀便意感、火辣辣感,而麻醉常会导致小便困难,还有些病人会因为手术刺激括约肌痉挛、修剪外痔、扩肛等而引起疼痛。我们共手术的156例患者中,非常满意的患者有88例,满意者63例,基本满意5例,满意率如此高的原因,我们认为既与手术取得非常理想的效果有关,也是与术前术后所做的精细工作分不开的。
参 考 文 献:
1 李胜龙,尹廷宝,张熙,等.吻合器治疗巨大型重度环状痔38例报告.中国普外基础与临床杂志,2004,11(6):525~526.
Li sheng-long, Yin tingbao, Zhangxi, etal. Efficacy of PPH in the Treatment of Large Severe Circumferential Hemorrhoids(Report of 38 Cases).Chin J Bases Clin General Surg,2004,11(6):525~526.
2 李胜龙,尹廷宝,臧岭.痔上粘膜钉合术(pph)术中大出血1例.广东医学,2005,26(1):137.
Li sheng-long, Yin tingbao, Zangling, etal. A case of massive hemorrhage in operation with PPH. GuangDong Medical Journal, 2005,26(1):137.
3 李胜龙,臧岭,尹廷宝,等.痔上粘膜钉合术后大出血1例.中国普通外科杂志,2004,13(12):960.
Li sheng-long, Zangling, Yin tingbao, etal. A case of massive hemorrhage after operation with PPH. Chin J Gen Surg,2004,13(12):960.
4 任东林.手术治疗痔病的适应证及应用注意事项. 大肠肛门病外科杂志,2003,9(增刊)7~8.
Ren Dongling. Applicability and Advert of Operation in the Treatment of Hemorrhoids. Journal of Coloproctological Surgery,2003,9(supplement)7~8.
5 李胜龙,尹廷宝,张熙,等.吻合器痔上粘膜钉合术治疗重度混合痔的临床应用价值.中国实用外科杂志,2005,25(3):168~170.
Li sheng-long, Yin tingbao, Zhangxi, etal. Stapled prolapasectomy (PPH) for severe hemorrhoids.Chinese Journal of Practical Surgery,2005,25(3):168~170.
-----该论文写于2005年6月,发表于《中国现代医学杂志》2006年第6期943~945页
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