医院改革真的怎么难吗???医疗机构的现状和改革的困惑

      现在普遍认为，县级医院是公立医院改革的重点、难点和关键点。如果县级医院发展不好，不仅将对基层医疗卫生事业的发展产生不利影响，更可能成为导致医改全局失败的关键因素之一。举个最明显的例子，如果"基层群众无论大病小病还是往大医院涌"的局面得不到有效改善，那公立医院的改革就是失败。

    从目前情况来看，虽然国家和地方政府加大了对县级医院扶持力度，但从现实情况看，基层县级医院的发展仍面临医院没有用人自主权、人才流失严重、学科建设滞后等难题，更为特出的是当地的基层医院建设是否真正满足广大群众的需要。宁波市第六医院眼科袁建树

    随着国家公立医院改革逐步进入深水区，基层医院尤其是医疗发展水平相对滞后的县级医院将何去何从？大型公立医院改革如今不再是“要解决什么”的问题，而是“要怎么解决”的问题。县级医院也同样如此。

    当前，基层医院寻求发展的突破口在于挖掘自身潜力，走一条特色发展之路。没有特色就没有出路，基层医院要发展首先要审时度势，利用好国家的各项政策，积极探索符合自身发展的体制机制和优势学科。

    存在上述情况的主要原因是：

     一、没能坚持以当地的疾病特点和群众的需要为基础，没能真正发挥好特色医疗服务工作。比如宁波地区，由于环境和饮食习惯以及经济发展方式和交通发达的原因，因此这里属于心脑血管、高血压病、糖尿病及工伤、交通事故等的高发病率地区，县、区级医院就应该有针对性的发展这几方面的学科，就地解决当地群众最迫切的就医需求。但目前的基层医疗机构服务同质化的现象十分突出。特别需要指出的是，自社区医疗卫生服务中心相继实施了基本药物制度、零差价药物和简单化的绩效工资后，除了看一些常见的小病小痛和配药外，一些原本适合当地常见、多发病的富有特色的医疗项目纷纷取消了，这里想说一句，当前从政府部门到医务人员本身，对全科医疗认识上有偏差，如，一般的牙病防治、常见的老年、儿童眼病的防治、普通的妇科诊治及中医中药本来是社区疾病范围的，但许多的社区卫生服务中心、站点把这些列入专科项目而不列入服务范围内。人为地缩减了全科本应承担的服务内容。另外，发展全科医疗的同时，不能排斥特色学科，虽不能盲目跟风，但也要形成差异化。

     二、还没有切实构建起市、县、区级医院及社区医疗单位之间承上启下的纽带，没有发挥好实现医疗资源配置的最优化。现在宁波对于社区医疗卫生服务中心实现了全额的医疗补助、零差价的药物制度，这固然是个好事情，但问题也不少：病人求医的药品太少、某些已有的特色医疗被淡出；更为关键的是基层社区医务工作者因在分配上实行较为单一的绩效工资改革，出现了大锅饭现象回潮：一些本来可以解决的小病小痛，拥向了县区级医院，人为地加重了患者看病难的现象。相对的，一些市级大型公立医院还是执行着传统的医疗模式，大医院的本位性没有得到有效改变，表现在，对于下级医疗单位的医疗技术帮扶工作，由于人力和技术资源的相对紧缺，也只能停留在形式上。的确，这是当前医疗事业存在着“政府不满意、群众有意见、医院有怨言”的三不讨好的窘境。之所以会存在这样的情况，其根本原因，还是没有真正形成从下到上的一整套的医疗服务流程，当中环节有太多的断层现象：也就是：基层社区卫生服务中心没能建立规范化的转诊模式；县区级医疗机构未能切实履行起应有的医疗职能；大型的三级医疗部门没有真正做到“大病进、小病转”的自觉性和约束力，没能真正担负起协调好本区域范围内的全面的统筹兼顾的医疗服务的应尽职责。

    从以上几点来看，医疗改革真正的难点并不是基层社区卫生服务，更多的是县区级医院和大型医疗机构上。要做好医院改革，我们认为：

    首先，要打破地区范围的各级医疗机构的本位观念和利益争夺，全面实行区域内的各级医疗机构的统筹管理体制和机制。更多地体现在：通过双向转诊、定点指导、对口帮扶等方式，上级医疗单位要切实承担为基层医院提供了医疗规范化管理和操作、人才培养、技术支持、学科建设等。具体来说，可以成立了巡回专家医疗队，每月抽调专家巡回指导基层医生查房、会诊、手术、门诊等临床工作，为基层医院自身的“造血能力”提供可持续性保障，只有这样，才能真正实现“小病进社区、大病上医院”的便捷有效节能的医疗服务新格局。

    其次，国家和政府要进一步为基层社区医疗服务创建了一个较为可行的模式，为帮扶县区医院的发展营造了良好的政策环境，对大医院的“给养”力度也要不断加大。但是，当前，在医疗改革体系上没有很好地把这三者的关系进行很好的串连起来。这里包括，医院管理体制、分配体制、政府投入机制、药品、器材的采购机制等。在没有很好地做好基础配套的情况下，仅凭借“内功”和“外援”的力量，就能撑起基层医院发展的蓝天？答案是否定的。

    总之，除了要在创新模式上做足文章，更重要是让各级医疗机构有勇气走出一条和谐发展之路。只有这样，才能有一个让“政府满意、群众得益、医院顺心”的和谐医疗改革的结果。（采自2012年医院改革与发展高峰论坛的发言稿）