痔的PPH手术机理

l 概 述
　　1998年意大利学者Longo根据内痔形成的新理论采用了特制吻合器将直肠下端黏膜及黏膜下层组织环行切除治疗3、4期脱垂内痔的新方法，又称经肛门镜下吻合器痔切除术(Procedurem for prolapse and hemorrhoids PPH)。取得满意疗效，相对于Ｍilligan-Morgan法，它具有符合肛门部解剖生理、操作简单、手术时间短、术后疼痛少、病人恢复快等优点而在国际上得到了广泛应用。国内中山医院姚礼庆教授2000年7月率先开展此手术。因PPH器械依赖进口，不能重复使用，价格昂贵，限制了此项技术的普及，但随着经济的发展，国产吻合器的改进，PPH技术已有很多报道，据统计，2002年9月止，全国PPH手术病例已达4000例以上。近年来，PPH术更得到了迅速推广。相信此项技术将会在我国逐步开展。郴州市第三人民医院肛肠科尹辉
2 原 理
　　(l)“悬吊”：痔的吻合器手术的实质是保留肛垫的完整性，通过特制的吻合器在痔的上方环行切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下组织，同时将远近端黏膜进行吻合，可缩短松弛的直肠黏膜，使脱垂的肛垫被向上悬吊和牵拉，恢复肛管黏膜与肛门括约肌之间的局部解剖关系，消除痔核脱垂的基本症状。
(2)“断流”：由于位于黏膜下层供给痔的动脉被同时切断，术后痔血供减少，痔块在术后2周左右逐渐萎缩，可减轻粪块对黏膜的创伤性积压摩擦所致的影响，去除痔核出血的主要原因。(3)能较好保留肛管黏膜层和肛垫解剖结构，恢复肛门的自制排便功能，协调内外括约肌活动，降低肛管内压力，避免了术后肛门狭窄、肛门失、精细控便障碍等并发症的发生。(4)直肠黏膜与黏膜下层的切除和吻合位于齿线上1.5~2cm的区域，此处感受神经极少，同时避免对肛管皮肤和黏膜层的外科损伤，可明显减轻术后肛门疼痛和不适。
3 适应证
　　(l)Ⅲ期、Ⅳ期的内痔及以内痔为主的混合痔，尤其是环形痔。嵌顿性内痔应在炎症消退后再行本手术。(2)对于Ⅱ期内痔以及孤立的脱垂内痔该手术也有很好的效果，但由于费用较高，一般不采用。(3)直肠黏膜脱垂。
4 手术要点
4.l 荷包缝合：(l)高度：在欧美，荷包缝合的高度一般在距齿线约5cm左右，亚洲国家和地区如中国、新加坡、香港等认为，荷包缝合一般距齿线4cm左右即可，这样完成吻合后，吻合线正好在距得线l~1.5cm左右。如荷包位置过高，则对肛垫向上悬吊的作用不足，痔核回缩不明显，术后仍有不同程度的脱垂；如荷包位置过低，肛垫切除过多，术中出血较多，术后精细控便能力受损，且术后肛门部不适等症状增多。一般经验是：如果是以出血为主，脱垂并不十分严重，且不伴直肠黏膜脱垂者，荷包缝合可适当高一些，这样，对肛门功能影响最小；如果以脱垂为主，痔核外脱十分明显者，荷包缝合位置较低，必要时做相距lcm左右的双荷包缝合，以尽可能切除较多的松弛的直肠末端黏膜，从而便脱垂的肛垫上提复位。(2)深度：应在黏膜下层，如过浅则收紧荷包时可能导致黏膜撕裂，使荷包不完整，切除组织不
全，术后脱垂症状改善不明显；如过深，可导致过多切除肌层组织，可能引起术后肛门失禁。(3)数量：一般均采用单一荷包，傅传刚提倡两个俯包缝合，认为单一荷包缝线牵拉部位与对侧受力不均，常导致切除组织受力不均，影响疗效，故对脱垂严重者，应当采用双荷包缝合。荷包缝合的数量应根据痔脱垂的程度而定，并认为肠壁切除的上下宽度与缝线向下伞控的程度、荷包缝合的数量以及2个荷包线之问的距离有关。对脱垂不对称者可在脱垂较重侧加一个半荷包，使该部位切除组织相应多些。(4)收紧荷包线结扎时不宜过紧，否则使荷包紧紧绑于吻合器中心杆，影响荷包牵拉。
4.2 出血：吻合完毕拔出吻合器后必须检查吻合口有无搏动性出血，如有须采用局部缝合。
4.3 器械的使用：吻合器收至最紧l.0mm；击发前后各保持吻合器收紧30s，利于更好的止血。
4.4 女性病人：牵拉线应避免位于直肠前壁，关闭吻合器及吻合器击发前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，防止直肠阴道瘘。
5 优 点
　　(l)肛垫不切除，不破坏，术后精细控便能为不受影响；(2)手术简单，手术时间短，术中出血少；(3)术后肛门部疼痛轻，时间短；(4)住院时间短，恢复工作和正常生活较早；(5)皮肤无创面，患者满意度高；(6)并发症少。
6 并发症
　　任何一种治疗方法不可能完美无缺，PPH不术亦如此，在强调优点的同时，也应收集并发症资料。德国2000年ll00例的多中心报道：总的并发症(不包括远期)为9.8%，包括术后出血、疼痛、尿潴留、血栓性外痔等等，主要是术后出血，且集中在早期的l00例中。因该手术在我国开展的时间较短，尚无大宗病例并发症统计的资料。但有报道一些病例或疗效欠佳，或出现了一些严重的临床并发症，其至出现医疗纠纷。查阅文献，术后的并发症有：(l)尿潴留：男性多于女性，可能与麻醉及术后肛门部疼痛刺激有关。(2)术后出血：有两种情况，一种是吻合口部位出血，少数病人甚至是搏动性出血，量大，需要再次手术缝扎止血；另一种是术后大便带血，出血量少，待续一周左右，无需特殊处理。(3)肛门部疼痛：从理论上讲PPH手术肛周皮肤无创面，术后不应有肛周部疼痛。可能原因为术中扩肛引起肛管皮肤的撕裂，吻合口的设计过低，靠近齿线造成的躯体神经传导的疼痛，合并外痔的处理，吻合切割过深，术后吻合口的水肿造成直肠壁的牵张痛等。一般经对症处理后肛周疼痛很快消失，个别患者出现持续肛痛(3个月以上)，原因不明。(4)下腹痛：约l0%的病人在吻合器击发时主诉下腹部有牵拉感，个别病人甚至出现呕吐。(5)肛门部感觉异常：如吻合口过于靠近齿线，个别病人可能出现肛门局部坠胀，轻度大便失禁等情况，术后2周左右恢复。(6)偶见术后痔复发的报道，提示术后重视痔原发病因的治疗。残留皮赘或痔核脱垂：原因是病例选择不合适；荷包缝合位置过高，对外痔的悬吊作用不大和荷包缝合针距过大或荷包线未收紧，导致切除的黏膜圈过短或不完整，都可出现外痔或皮赘残留。(7)罕见有吻合口狭窄、盆腔感染及直肠阴道瘘的报道。
　　可以看出，PPH手术比传统的痔手术有无可比拟的优点，但笔者认为就像腹腔镜胆囊切除一样，需结合我国国情，正确掌握手术适应证，严格进行规范化操作，.尽量减少并发症的发生，真正造福于痔患者。