双吻合器技术在低位直肠癌保肛手术中的应用

双吻合器技术在低位直肠癌保肛手术中的应用

 

郴州市第三人民医院肛肠外科 尹辉 黄杰斌 423000郴州市第三人民医院肛肠科尹辉

 

关键词：直肠肿瘤;双吻合器技术;低位前切除术

摘  要：探讨双吻合器技术在低位直肠癌保肛术中的应用价值,对应用双吻合器技术行直肠癌低位前切除手术的50例患者的疗效、并发症等进行回顾性分析。全组无手术死亡,3例发生吻合口漏,4例吻合口狭窄,4例局部复发。结果显示,只要合理选择手术适应症,双吻合器技术直肠癌低位前切除是一种安全有效的术式。

内  容：

1998~2003年,我院采用双吻合器技术行低位直肠癌前切除保肛手术50例,现就其疗效、适应症及并发症等问题讨论如下。
l 资料和方法
l.l 一般资料 采用双吻合器技术行低位直肠癌前切除保肛手术50例,男31例,女19例;年龄27~78岁。肿瘤下缘距肛缘6cm以上46例,6cm以下4例。大体标本:溃疡型35例,隆起型14例,浸润型l例。组织学类型:高分化腺癌3例,中分化腺癌32例,低分化腺癌8例,粘液腺癌4例,腺瘤癌变3例。Dukes分期,A期9例(18%),B期16例(32%),C期24例(48%),D期l例(2%)。
1.2 手术方法 病灶的游离及淋巴结清扫同常规直肠癌根治术。于预断处切断乙状结肠,将吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内。在肿瘤远端距病灶下缘2.5~3.0cm处置闭合器闭合直肠,沿闭合器近端切断直肠,移去标本。肛门和残端直肠洗必泰消毒后,扩肛至肛门松弛,从肛门缓慢插入吻合器至直肠闭合端后轻轻向背侧顶起,从直肠闭合处中心戳孔与抵钉座衔接对合。对合时吻合口附近不能有系膜等其它组织嵌入其中。然后击发切割吻合,吻合完毕后退出吻合器,检查远近两端的切割圈是否完整,吻合口是否光滑、通畅。对有渗漏或可疑渗漏之处予以加强缝合以保证吻合口安全可靠。重建盆底腹膜时,将吻合口置于腹膜外,并置骶前引流管l根,腹膜外引出固定。
2 结 果　　全组无手术死亡,所有病例均保肛成功,50例术后病理检查远切缘癌细胞均为阴性。术后出现吻合口漏3例,经加强冲洗引流后愈合。吻合口狭窄4例.经手法扩肛后痊愈。吻合口出血l例,经药物止血治疗后好转。全组病例均获得随访,随访时间6个月至5年。术后局部复发4例,复发时间为1.5~3.0年,其中吻合口复发2例,盆腔复发2例。复发病例DukesC期3例,其中2例为超低位吻合;B期l例,为黏液腺癌。l例D期患者术后2年死于肝脏转移。
3 讨 论
　　影响保肛手术效果的主要因素是术后复发,其主要原因之一是肿瘤远端切除不够。双吻合器法与手工或单吻合器法相比,只属于技术操作的改进,同样应遵守肿瘤的切除原则,不能盲目追求保肛。因此,应用双吻合器技术需符合下列条件:(l)术前直肠指检,肿瘤下缘距肛缘6cm以上,肿瘤侵犯肠管<3/4周径;(2)术中游离直肠侧韧带后肿瘤下缘在括约肌上3cm以上;(3)检查标本远切端距肿瘤下缘2cm以上,特殊病例应术中行冰冻切片检查,以确保远切缘无癌细胞。本组4例局部复发患者中有2例系超低位吻合,占复发者的50%。因此,一般情况下我们不提倡超低位吻合,特别是C期患者,以防术后肿瘤局部复发。
　　双吻合器行低位直肠癌切除吻合虽有操作容易、快捷、安全可靠等优点,但仍有并发症,包括吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血等。
　　采用双吻合器技术行保肛术后吻合口漏的发生率为3.8%~8.3%,本组为6%,其原因除常见的吻合口张力、血运障碍、感染等因素外,与应用吻合器有关的因素有;(l)选用吻合器直径过大,强行插入器械时撕裂肠壁肌层和黏膜层,导致肠壁过薄;(2)肠周组织夹在吻合口内影响愈合;(3)吻合器闭合不严或过紧。另外,本组有2例吻合口漏,可能与引流管对吻合口压迫有关。术中我们多将吻合口置于腹膜外,即使术后发生吻合口漏也不会引起明显的腹膜炎症状,经引流多可自愈。
　　双吻合器术后吻合口狭窄的发生率最高达28.57%,本组为8%。造成吻合口狭窄的主要原因有;(l)术后发生吻合口漏,漏愈合瘢痕组织增生和收缩导致吻合口狭窄,本组有3例;(2)所选吻合器口径偏小,本组l例。另外吻合时将肠周组织夹入吻合口内;超低位吻合时,肛门括约肌痉挛收缩;术中作预防性结肠造口等均可引起吻合口狭窄。
　　吻合口出血并不常见。本组l例吻合口出血,出血量不大,可能是直肠残端闭合钉或吻合口吻合钉过松所致,因此在吻合时吻合器指示窗内的指针以超过50%为宜。