外痔潜行剥离内痔部分切除术加芍倍注射液注射法治疗Ⅱ－Ⅲ期环状混合痔

（附268例临床总结）

 

郴州市第三人民医院肛肠外科423000尹辉 黄杰斌

 

摘要  目的：探讨Ⅱ－Ⅲ期环状混合痔手术治疗方法。方法：对Milligan－Mougan术式进行改良，采用外痔潜行剥离内痔部分切除术加芍倍液注射法治疗Ⅱ－Ⅲ期环状混合痔。结果：治愈256例,占95.5%；显效12例,占4.5%；有效率100％。疗程11－22天，平均16.8天。郴州市第三人民医院肛肠科尹辉

结论：该手术方法疗效满意，避免了传统手术术后经常出现的并发症。

关键词  外科手术；芍倍液注射；Ⅱ－Ⅲ期环状混合痔

  Move stripping hemorrhoids external hemorrhoids partial resection plus shao-escalation liquid injection therapy to cure Ⅱ-Ⅲ term  circumferential mixed hemorrhoids

(Attaches  268  clinic  summaries)

 Anorectal surgery of Armed Police Chenzhou hospital of Hunan , 423000  Yin Hui.,ZhengLuqing, XiongFangmei.

[Abstract]Intention:to discuss the surgical treatment of Ⅱ-Ⅲ term circumferential mixed hemorrhoids. Methods : improve the Milligan-Mougan’s operation,  Move stripping hemorrhoids external hemorrhoids partial resection plus shao-escalation liquid injection therapy to cure Ⅱ-Ⅲterm  circumferential mixed hemorrhoids. Results : 256 cases cured, accounting for 95.5%; 12 cases was found to have obvious effect, accounting for 4.5% ;100% efficient. Course  of 11-22 days, with an average of 16.8 days.  Conclusion : the surgical operation"s method curative effect is satisfied, avoiding the complications that usually appear behind the traditional surgical operation 

 [Key words] surgery; shao-escalation liquid injection; Ⅱ－Ⅲ term circumferential mixed hemorrhoids.

 

针对Ⅱ－Ⅲ期环状混合痔传统手术术后经常出现的问题，我们对Milligan－Mougan术式进行改良，2001年3月－2006年6月采用外痔潜行剥离内痔部分切除术加芍倍液注射法治疗Ⅱ－Ⅲ期环状混合痔416例，其中得到回访临床资料完整病例268例，总结如下：

1 材料与方法

1.1 术后得到回访且临床资料完整患者268例，其中男156例，女112例，年龄16－79岁,平均36.3岁,病程11个月至24年,平均6.4年;诊断标准:1975年全国肛肠会议制定的统一标准。［１］以上患者全部诊断为环状混合痔,按病理分型:外痔属结缔组织型106例,属静脉曲张型162例;分期: 结缔组织型中Ⅱ期77例,Ⅲ期29例,静脉曲张型中Ⅱ期64例,Ⅲ期98例;并发肛裂者31例,它院手术复发者27例(其中PPH手术后复发15例)。

1.2　治疗方法

1.2.1　术前准备:术前排空大便,温水坐浴,使用连硬麻者术前一餐禁食，挂生理盐水入手术室。

1.2.2  麻醉:选用连续硬膜外麻或3、6、9点肛周区域神经阻滞麻醉。

1.2.3　手术方法:麻醉成功后，患者取右侧卧位,常规消毒肛周及肛内,布手术巾,扩肛，肛门松弛后,仔细检查混合痔的形状、大小、性质和数量。

剥扎点选择：外痔部分有分界沟的，按分界沟形成的外痔由大至小进行剥扎，外痔部分无明显分界沟的按内痔大小及分布部位由大到小进行剥扎（也可选择1、4、7、10点进行剥扎），两剥扎点之间要保留0.5CM以上的皮桥及粘膜桥。

外痔处理：血管钳夹起外痔隆起顶部，从肛缘外做尽量小的梭形切口，切开皮肤，潜行剥离皮下组织及静脉丛，向上剥离至齿线处，剥离完后，使切口两侧皮肤刚好对合，覆盖伤口。

内痔处理：将剥离到齿线处外痔基底部到齿线上内痔1/2到2/3用大弯钳钳夹，10号丝线行“8”字缝扎，剪除结扎线上痔组织，残端保留0.5CM，相临结扎点要上下错位。用2:1浓度芍倍注射液（2份芍倍注射液加1份0.5％利多卡因，一般芍倍注射液用量为10ML）按二步法注射痔上粘膜及残留内痔，注射时遵循“见痔进针、先上后下、退针给药、饱满为度”十六字原则［２］。

切口修剪：修剪切口两侧皮瓣，使其刚好对合覆盖切口满意，皮桥、粘膜桥下残留小部分曲张静脉丛可用单极电镊电凝处理，使曲张的静脉委缩，伤口止血，如为结缔组织型外痔，将5至10ML复方利多卡因注射在肛管直肠环上。

术毕伤口涂撒赛霉胺粉，美宝纱条填塞肛内，适当加压，使切口游离缘皮瓣与创面贴合，敷料垫加压包扎固定。

 

1.2.4　术后处理:术后静滴抗生素3－5天,术后禁食、禁便2天 ,便后用本科中药制剂肛肠洗剂Ⅱ号加入肛肠熏洗机熏洗、坐浴和肛门换药(生理盐水清洗后,肛内塞一粒九华痔疮栓或熊胆痔疮栓,创面盖以美宝软膏纱条),结扎线多于5~9天左右自行脱落。

 

2 结果

2.1　疗效标准:治愈:痔核脱出和出血等症状完全消失，肛缘平整，肛镜下见内痔消失和萎缩。显效：痔核脱出和出血等症状完全消失，肛缘皮桥处轻度隆起，肛镜下见结扎的内痔消失注射的痔核萎缩≥50％。好转：痔核脱出和出血等症状较术前减轻，注射的痔核萎缩25％－49％。无效：痔核脱出和出血等症状较术前无明显改善，注射的痔核萎缩＜25％［３］。

2.2　疗效:治愈256例,占95.5%；显效12例,占4.5%；有效率100％。疗程11－22天，平均16.8天。

2.3　术后反应:术后尿储留5例，行保留导尿处理，术后疼痛需给镇痛药止痛12例，约54%患者术后1周线结脱落时有少量便血症状,无大出血病例，术后皮桥水肿2例，未出现伤口不愈合、直肠粘膜外翻、肛门失禁或狭窄等并发症。

 

3讨论

Ⅱ－Ⅲ期环状混合痔在肛肠外科临床上是一种常见的难治性疾病，手术治疗方法多种多样，方法不当易出现肛门狭窄、伤口不愈合、肛门失禁、直肠粘膜外翻、皮桥水肿、外痔残留等多种术后并发症，我们在临床实践中针对出现的问题对经典的Milligan－Mougan术式进行改良，采用外痔潜行剥离内痔部分切除术加芍倍注射液注射法治疗Ⅱ－Ⅲ期环状混合痔，取得了满意的疗效，特点如下：①注意剥扎点的设计及剥扎顺序，外痔部分有分界沟的，按分界沟形成的外痔由大至小进行剥扎，外痔部分无明显分界沟的按内痔大小及分布部位由大到小进行剥扎，避免术中遗漏，使明显的痔核剥扎完全；②外痔部分处理摒弃了传统大范围切剥方法，采用小的梭形切口，切除痔核明显隆起部分，潜行剥离皮下组织及静脉丛，避免了肛管皮肤缺损，使术后肛管直径恢复到正常生理状态，最大限度地保留了肛门感觉，结合齿线部位相邻结扎点的错位设计，完全避免了术后肛管、直肠狭窄、直肠粘膜外翻、伤口不愈合的并发症，且术后伤口愈合快，病人痛苦小，疗效好；③内痔部分处理采用结扎切除内痔1/2到2/3，痔上粘膜及残留内痔注射芍倍注射液，充分保留了齿线及粘膜桥，减少了对肛垫组织的损害，避免直肠狭窄、大便失禁及等并发症的发生；芍倍注射液是目前国内治疗内痔、混合痔疗效明显、使用安全的中药制剂，不含明矾成分，避免了硬化剂注射后产生硬结、肛管直肠狭窄、大出血等并发症，具有收敛固涩、凉血止血、活血化淤作用，其作用机理是引起组织发生一种非炎症性的可逆的蛋白凝固样变性，可原位修复，无瘢痕形成，［４］具有使隆起的痔核萎缩，“贴紧”松驰的直肠粘膜的作用，对脱垂的皮桥、粘膜桥有“提拉”作用，我们自1992年起使用其系列制剂，取得了很好的临床疗效。④外痔部分潜行剥离皮下组织及静脉丛，保留的皮桥、粘膜桥下小部分静脉丛中明显曲张的静脉用单极电镊电凝处理，使曲张的静脉委缩，结合芍倍注射液痔的提拉作用保障了皮桥、粘膜桥血供，避免了术后肛缘水肿和术后外痔残留的发生；⑤摒弃了传统的肛管松解术，临床研究表明，静脉曲张型混合痔患者往往存在肛门括约肌功能下降，［５］而结缔组织型混合痔患者往往存在肛门括约肌痉挛，因此我们对静脉曲张型混合痔患者术中不行括约肌切断，对结缔组织型混合痔患者使用复方利多卡因肛管直肠环注射，能达到括约肌的化学切断作用，解除括约肌痉挛，保证伤口顺利愈合；⑥术毕美宝纱条填塞肛内，适当加压，使切口游离缘皮瓣与创面贴合，可防止游离皮瓣悬空，结合芍倍注射液的提拉作用，加快了伤口愈合，避免了术后外痔残留。

我们采用外痔潜行剥离内痔部分切除术加芍倍液注射法治疗Ⅱ－Ⅲ期环状混合痔，最多曾行五处痔核的切剥，患者恢复良好。

目前临床对－Ⅲ期环状混合痔的治疗，多采用PPH手术治疗，我们临床观察其术后大出血的比例较高，且存在一定的复发率，其远期疗效还有待观察。

参考文献:

［１］胡伯虎，李宁汉主编.实用痔瘘学.科学技术文献出版社，1991.125.

［２］安阿?主编.肛肠病学.人民卫生出版社，2005.155.

［３］王晏美，安阿?，孙秋云，等.母痔区剥扎加注射术治疗Ⅲ期环状混合痔.中日友好医院学报，2000，2：25－27.

［４］蒋建婷，安阿?，王晏美，等.安痔注射液及消痔灵应用后的病理观察. 中日友好医院学报，2001，2：77－79.

［５］刘爱华，刘纪崇.内痔发病机制的研究－扩约机功能下降学说.中国肛肠病杂志，1989；9（1）：3.