不全外剥内扎法治疗环状混合痔的临床体会

一、定义

 

l 环状混合痔在教科书中没有明确定义，因其治疗难度相对较大，临床习惯将其作为痔的特型或重度痔对待。该病是国家中医药管理局公布的肛肠科16种难治病之一。

l “环状”非指内痔部分，而是指混合痔外痔部分。“环状”有相对和绝对，相对是指外痔较多，一般超过三个，连为一体或基本连成一体，但两痔之间尚存在自然沟。绝对是外痔连为一体成唇状突起，无法分清两痔界限。郴州市第三人民医院肛肠科尹辉

l 故环状混合痔是指混合痔外痔超过3处以上或完全连为一体呈唇状突出的一类痔。

 

二、分类及形成原因

l根据混合痔外痔部分的病理分型，环状混合痔又可分为静脉曲张型环状混合痔和结蹄组织型环状混合痔。

l我们通过大量痔标本病理学观察发现，痔的病理改变主要为静脉高度扩张、组织炎症水肿，甚者血管内血栓形成。近现代的“肛垫学说”将痔的发病归为“洞状血管”曲张或调节障碍、Ttritz肌老化或断裂。

      我们认为，肛门括约肌尤其是内括约肌的异常是形成环状混合痔的重要原因，肛管横定正常的静息压是肛门健康的重要标志。肛门内括约肌的不同异常状态形成的环状混合痔也不同。肛门内括约肌痉挛、挛缩，肛管静息压高形成结蹄组织性环状混合痔，肛门内括约肌松弛，肛管静息压低形成静脉曲张型环状混合痔。

 

l     结蹄组织型混合痔中的结蹄组织是肛缘局部炎症和水肿后组织再生修复的产物。由于慢性炎症的刺激，肛门括约肌持续痉挛、增厚，导致肛管紧束、弹性差，排便时粪便又压迫，造成肛缘毛细血管压力增高，淋巴回流障碍，引起局部水肿。一方面引起间质纤维母细胞增生和胶原纤维形成增多；

 

l     另一方面由于淋巴液是细菌和真菌的良好培养基，又引起反复再生性炎症，伴随水肿和炎症的不断产生、消退，局部结蹄组织也不断再生，结果结蹄组织型混合痔形成。静脉曲张型混合痔则是局部代偿性反应的产物。由于先天肛门括约肌发育不全和后天长期便秘，排便时间过长，导致肛门括约肌过度疲劳，结果肛管松弛，静息压降低，局部代偿性出现静脉曲张，最终形成静脉曲张混合痔。

三、历史与现状

l 国外早期治疗环状混合痔的经典术式是1882年Whitehead创立的“痔环切术”，因其众所周知的原因，肛门狭窄、粘膜外翻、潮湿肛门这三大并发症发生率较高，早已被大多数学者多摒弃。半个世纪后，1937年由英国圣马可医院的Milligan-Mougan创立的“痔结扎切除术”，是以将连接内痔核根部的根部血管结扎，切除痔核的手术方式来命名的，用英语就是Ligation＆Exision法，简称LE术式。这一术式是当时世界最标准的手术方式，开创了混合痔手术新纪元，以致到目前为止仍有其重要临床价值。

 

l1979年，日本高野先生首次发表了“尽可能保留肛门上皮的结扎切除法”，此后，他又依据肛门衬垫下医学说，经过10年的潜心研究，于1989年发表了“保留肛门上皮与衬垫的痔核根治术”，该术式的要点有：①作哑铃形切口；②将切口内外痔、内痔组织剥离至痔上动脉区予以结扎；③剥离切除切口内痔组织、曲张静脉团，保留肛垫组织和Ttreitz肌；④荷包缝合齿线下0.5cm以里创面并固定于痔上动脉区结扎点；⑤缝合皮肤切口，使切口闭合。

      该术式治疗环状混合痔有以下优点；①痔核皮肤切口呈哑铃形，充分保留了肛管皮肤与粘膜；②既摘除了衬垫内曲张的静脉团，又保留了肛门衬垫的重要支持结构如Ttreitz肌；③荷包缝合使下移的肛管皮肤、齿线、粘膜恢复至正常位置，从而解决了痔脱垂的问题；④将荷包固定于内痔区，并悬吊于直肠壁，使疗效更为可靠；⑤术中首先缝扎痔上动脉，可减少术中术后出血的可能性；⑥缝合切口皮肤时，使保留的皮肤粘膜桥紧贴创面、与创面肉芽粘连而一起愈合，缩短了疗程；⑦肛管内无裸露的创口，减轻了术后肛门疼痛。其主要缺点是：操作不当可能会产生肛门水肿、皮垂、切口裂开、坏死、甚至肛门狭窄。

1995年日本的Morinaga等人报告用多谱勒和特别设计的直肠镜来寻找和结扎痔动脉治疗105位痔疮患者，认为是无痛苦和低并发症的成功手术。2003年Shelygin报告采用这一方法结扎直肠上动脉的末端分支，认为可减少对痔疮团内的血液供应，使痔疮团与肌壁固定，从而消除脱垂症状，102例患者有效82.6%。2005年Ramirez报告用同样的方法治疗32名Ⅲ、Ⅳ期痔患者，术中平均有5根动脉被结扎，19例症状消失，好转6例，无效7例。术后出现肛门不适、里急后重和直肠下端出血等并发症。这一方法的临床效果有待进一步考证，同时该方法需要相应的设备并掌握一定的相关操作技术，目前在国内很难推广。

      1998年意大利学者提出通过直肠下端粘膜及粘膜下组织环形切除治疗环形脱垂性痔的新方法，该方法可使脱垂肛垫复位，同时阻断痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体萎缩。2002年Trentin报告采用这种方法治疗100例痔疮和6例直肠粘膜脱垂，42%的患者没有服止痛药，9.9天可以独自返回岗位。2003年Dixon报告对62名采用此方法的重度痔疮进行随访，结果有6人出现并发症，分别是1例尿潴留、1例死亡、2例疼痛、2例出血。

      痔吻合器切除术很好地保护了肛门功能，并能使脱垂的肛垫复位，操作简便，术后痛苦较小。但一次性吻合器价格昂贵，单个或半侧痔脱垂等非环状痔使用更不适宜，控制切除粘膜范围也不够理想，切除粘膜多少需凭经验而定，对严重脱垂的痔核复位欠佳，而且吻合后仍可出现不同程度的出血，据文献报道术后约有7%的患者需再次接受其他手术治疗，其远期疗效特别是狭窄和痔复发尚待进一步临床观察。

 

l国内早期治疗痔疮的方法有枯痔法，公元982?992年宋《太平圣惠方?治痔肛边生鼠乳诸方》中最早记载的结扎疗法，如“右用蜘蛛丝，缠系痔鼠乳头，不觉自落”。

 

l国内目前治疗环状混合痔的方法多是改良的LE术式，针对“肛垫学说”，又采用一些保留齿线和保护肛垫的新术式，举例如下：

1、分段齿型外剥内扎术防止术后肛管狭窄

l在传统外剥内扎术的基础上采用合理分段，齿线附近结扎点上下错位，避免同一平面，来预防术后肛管狭窄的发生。

2、内外痔分别处理保留齿线术

l结扎内痔：用血管钳夹于内痔基底部，向外适度牵拉，在痔上动脉区用丝线双重结扎，结扎点距离齿线约0.5cm，不损伤齿线。

l外痔处理：用血管钳夹持肛缘外的外痔部分皮肤，用手术剪作一放射状切口，切口上缘延伸至齿线下约0.5cm处，牵开两侧皮缘，将外痔组织潜行剥离，并予以切除，尽量保留肛门皮肤，修整皮缘，缝合切口，不留死腔。

l齿线是肛管的重要感受器，术中少损伤齿线也是对肛门功能的保护，但此术式适用范围有限，如果齿线随内痔脱出，就不适合用此方法。

3、外剥内扎断桥缝合术

l分段后，在外痔部分作放射状“V”形切口剥离皮下痔组织至齿线上0.5cm处，以大弯钳完整钳夹痔核基底部，圆针7号丝线贯穿钳下“8”字缝扎痔核及剥离组织，剪去结扎残端的二分之一后送还肛内。痔核较多，并相连环状分界不清，难以留出皮肤粘膜桥者，选择相对较平小的痔核做皮肤粘膜桥，断桥时要先修剪各创缘及多余皮赘至整齐，在过于冗长且完全脱离肌层的痔核皮桥上行断桥术。

 

l用小弯钳提起皮桥下缘充分剥离皮肤粘膜桥下静脉团及痔组织，此时皮桥呈游离状，避开齿线横行离断剪除多余桥赘，再仔细将修整后的皮肤粘膜桥平整覆盖在桥下组织上，用0号丝线仔细对齐缝合皮桥，针线穿过缝口下肌肉将皮桥固定在桥下括约肌上，力求使新建的肛管皮桥及粘膜桥平整。

 

4、保留肛垫内痔缝扎悬吊术

l每个外痔沿痔核两侧自然凹陷处纵行放射状切开，剥离痔核及两侧皮静脉丛深至肌层，上端至齿线下0.5cm，切除痔核同法处理其它外痔，皮桥间用420微荞线缝合，消除创面。痔核顶端的痔上动脉贯穿缝扎，用此缝线继续贯穿痔核上1/3，收紧打结成一点状悬吊。该方法的原理是痔动脉结扎及肛垫悬吊，减低了痔核的血液供应，打破了痔区血管调控的紊乱，减低肛垫内压，减低了复发。同时肛垫悬吊上提，恢复肛垫的正常位置。

5、肛垫多点高位悬吊术

l适用于环状混合痔呈环状脱出无界沟者。操作时用肛门拉钩拉开肛管直肠，以组织钳钳夹外痔，以大弯血管钳无闭合牵拉内痔，暴露痔上直肠粘膜部分，仍以大弯血管钳闭合钳夹直肠粘膜，形成一梭形长条，最上断距齿状线4?5cm，用大圆针挂7号丝线从血管钳最前端进针，深度在粘膜下层进行单线结扎，回针从血管钳下端、内痔上端进针，然后再在血管钳下端绕回在内痔上端重新进针，贯穿结扎，不管有无内痔糜烂均不予处理。

 

l以同样方式处理其他痔区直肠粘膜。行3点以上结扎的直肠粘膜结扎区域即上端宽度要小，距齿状线的距离可适当下降，但勿损伤肛垫组织，悬吊结扎完成后观察肛周可见外痔明显上移，肛管皮肤完整上移。外痔采用弧形切剥并对接缝合。

6、肛垫固脱注射加剥扎术

l在3个肛垫上方松弛的直肠粘膜下和3个母痔及较大内痔的上1/3处粘膜下层注射硬化剂。设置剥扎切口，按通常方法外剥内扎。

7、外切内扎术和外剥内扎术

l根据环状混合痔的不同分型，对结蹄组织型环状混合痔采用外切内扎术，对静脉曲张型环状混合痔采用外剥内扎术。

 

l外切内扎术（结蹄组织型环状混合痔）：按照痔体两侧的自然凹陷分段，一般选择4?6个手术区域，先在切离线的两侧各夹一把血管钳，在两钳之间纵行切断，使其成为一个独立的痔组织，用一把大弯全齿血管钳沿直肠纵轴方向，钳夹住痔核基底部，将术剪紧贴血管钳下方，剪至齿线上，然后用丝线予以围绕结扎，保留部分内痔残端，以防结扎线滑脱引起大出血，并纳入肛内。同法处理其他部位的内痔核。

 

l外剥内扎术（静脉曲张型环状混合痔）：因痔分界不明显，故选择截石位3、9点位作为剥离切口，放射状切开，游离肛缘皮瓣，钝性剥离切除皮瓣下曲张的静脉团和血栓，将切口两侧皮下静脉丛剥离干净后，修剪多余皮瓣，将之对合整齐，使两侧皮瓣平整合拢。

8、多切口引流术

l对环状混合痔采取多个小切口引流而不一次性大面积过多地切除或损伤皮桥、粘膜桥，既缩短了周围皮肤向切口增生的行程，缩短了疗程，又防止了术后肛门水肿、疼痛及疤痕挛缩，避免肛门狭窄等后遗症的发生。从以上列出的治疗方法不难看出，在治病的同时更多考虑了减少对肛门功能的损伤，尤其是对肛垫和齿线的保护成为当前的趋势，传统的环切术已基本被放弃。

四、问题及原因

l黄家驷外科学明确指出该病治疗难度大易复发，手术不当易造成肛门狭窄、肛管缺损、黏膜外翻、泄露分泌物等后遗症。我们认为环状混合痔难就难在“去”和“留”始终的一对矛盾，若从治疗彻底性考虑，去多留少，术后就很可能出现皮肤 缺损、肛门狭窄等并发症和后遗症；若从安全性考虑，去少留多，彻底性就不够。能兼顾疗效和安全，掌握好“去”和“留”的度及技巧是目前临床的一大难题。尽管目前临床进行了许多有益的尝试，但问题仍然存在，归纳如下：

 

l1、肛管狭窄：剥离切除肛管、肛缘皮肤和皮下软组织过度，造成大面积皮肤缺损，愈合后瘢痕挛缩，导致肛管狭窄。

l2、直肠狭窄：结扎内痔过多或环形切除，或注射硬化剂。

l3、直肠粘膜外翻：肛管皮肤过度损伤，大面积缺损，粘膜代偿性向外生长覆盖。

l4、继发性肛裂：皮肤过度损伤，切口不合理，肛管张力过大导致手术创口久不愈合。

 

l5、感觉性肛门失禁：多出现在环切术后，齿线、肛管皮肤全部被切除，造成肛门局部感觉障碍。

l6、肛门不全失禁：主要是液体失禁，多因内痔和齿线损伤过重造成。

l7、皮桥水肿：切口不合理，皮桥过窄，皮下静脉团未破坏，肛管张力过大。

l8、外痔残留：皮桥为合理处理，皮桥水肿后加重外痔。

 五、不全外剥内扎内注法

l手术是把双刃剑，在切除痔核的同时也给局部造成创伤，在保障疗效的同时如何造成局部最少的侵袭是手术最难掌握的度。1939年Calman指出痔核手术的原则是：1、将肛门、肛管和直肠恢复到最接近正常状态且不引起狭窄；2、术式简单伤口小并在短时间可以完成；3、可以做到术后疼痛小出血量控制到最少。单纯的混合痔我们容易做到这些，但对环状混合痔就十分困难。

 

l我们认为针对痔疮源头而避开痔疮本身的方法只能在有限的范围内使用，对环状混合痔的治疗不是根本的解决途径。我们在临床实践中，改良传统的Milligan-Morgan术式并发挥注射法优势，将二者有机结合，扬长避短，基本实现Calman的治疗要求。

1、手术操作

l麻醉消毒：患者取侧卧位，行骶管阻滞麻醉，骶管裂孔畸形者行局部浸润麻醉。碘酒、酒精消毒肛周皮肤，碘伏消毒肛管和齿线上痔区3遍，然后用干棉球2个填塞直肠腔。

 

l剥扎点定位法：遵循“先大后小，交叉进行，外大为先，内大为次”原则，选择3?5处外痔隆起最明显处作为剥离点，若外痔大小无显著差异则选择与较大的内痔相对应的外痔部位为剥离点。两剥离点间的组织即是要保留的皮桥和粘膜桥。

 

l外痔剥离法：用组织钳将外痔隆起的顶部夹住轻提，从肛缘外沿提起的痔两侧距基底部0.5cm处切开皮肤，潜行剥离皮下结蹄组织及静脉丛，将剥离组织向肛内游离至齿线处或偏上0.2cm处结扎，在游离时切口应逐渐内收。剥离的同时注意止血点的结扎。

 

l内痔结扎法：用大弯止血钳从游离至齿线处的外痔基底部连同齿线上内痔的上2/3部分一并夹住，在止血钳下端行单纯结扎或“8”字贯穿缝扎，保留0.5cm长残端，其余予以剪除，然后推回肛内，相邻两结扎点保持上下错位。

 

l内痔注射法：（1）药物  芍倍注射液，浓度为1：1，即1份芍倍注射液加1份0.5%利多卡因。（2）部位①未结扎的内痔；②皮桥上端的直肠黏膜下；③直肠下端的松弛黏膜下。（3）注射方法遵循“见痔进针、先上后下、退针给药、饱满为度”的十六字注射原则。注射进针刺破痔粘膜时速度要快，缓慢退针给药，使药液均匀充盈痔核。注射完毕后取出术前填塞直肠腔的干棉球。

 

l肛缘小切口修整：修剪切口两侧皮缘，潜行剥离皮下怒张的静脉和血栓，并适当将切口向肛缘外延长，使外痔切口呈向外放射状的梭形。若肛缘仍不平整，在隆起的部位采用小切口潜行剥离和修剪。

l术毕创口填塞止血海绵，塔形纱布用绷带加压包扎固定。

2、说明

l（1）不全外剥内扎术是针对环状混合痔充分保留皮桥、粘膜桥的简便有效方法。皮桥、粘膜桥的保留是衡量混合痔手术效果的重要指标，是避免术后并发症、后遗症的关键。既往我们看到的术式都是强调皮桥保留的重要性和皮桥应该保留的宽度，但如何具体操作没有具体措施。Milligan-Morgan的 “外剥内扎术”是治疗混合痔的经典、有效的方法，可以说到目前为止还没有一种术式能完全取代它。

 

l但这一术式在治疗环状混合痔时缺点也是明显的，只有进行改进才能适应新情况的要求。环状混合痔有些有自然分界沟，有的没有，如果认为肛缘或直肠下端只有平坦的位置才可保留，那许多手术可能难以进行。我们通过保留外痔下0.5cm皮肤和内痔下1/3粘膜，不论痔间有无分界，都可以充分保留皮桥和粘膜桥。

 

l（2）不全外剥内扎术必须与内痔注射术结合才能保障治疗的彻底性。结扎时保留部分“内痔”组织不仅是保留粘膜桥的需要，也是保留“肛垫”的需要，同时也安全性需要，结扎点张力小，就可以有效避免术后结扎线脱落出血。但要保留时一要掌握度，另外必须同时对结扎点外组织实施药物注射。“芍倍注射液”有较强的萎缩痔核和局部固定作用，同时不形成硬结有较高的安全性。注射后可以消除残痔，内收皮桥，与不全外剥内扎术配合，相得益彰。

 

l（3）不全外剥内扎术必须与剥离修剪术结合才能保障肛缘的平整。外痔基底不保留组织要使其不成为残痔，必须细心实施皮下组织剥离术，原则上消除隆起即可，不必将皮下至肌层的软组织全部剥离，皮桥下只要破坏曲张的静脉团，切勿成为“悬桥”。较宽而又隆起的皮桥可实施小切口修剪术。

 

l（5）结扎点上下错位。这一方法在国内已取得共识，许多的方法都加以采用。相邻结扎点上下略微错位，成齿形，使结扎点不在同一水平面上，使得术后疤痕挛缩也不在同一水平面上，这样可有效防止肛门狭窄等后遗症。

l（6）本术式创口不缝合，不切断内括约肌松解肛管。

l（7）本方法同时可适用于混合痔或环状混合痔嵌顿。

 

l（4）“假痔”勿伤。在许多时候肛缘隆起的组织并非全是痔，尤其内痔较重脱出者，较大的痔核脱出时将与之相连的肛缘正常皮肤也带出形成假痔。为了防止误伤假痔，我们提出“先大后小、交叉进行”的手术顺序。大先去，小仍寸，可去之，小复常，可留之。交叉而非常依次，也是避免误伤假痔的有效手段。

（8）皮桥保留与处理：

l2000年《中国肛肠病杂志》全年报道的25302例痔病人中采用外科手术9077例， 在这些病例中，对于最大限度的减少对肛管解剖结构的破坏和保护肛管生理功能似乎已成为共识，名称各异的痔切除术一致提出切除痔时必须在两痔间保留相当宽度的“皮桥”或“粘膜桥”。

l但在临床实践中，保留下来的皮桥很多时候就成了残留的外痔，一些皮桥甚至出现水肿、坏死而不得不再次手术切除。我们通过多年总结采用以下方法来解决这两个难题。

 

l①皮桥保留宽度应大于0.5cm。皮桥过窄是保留失败的最主要原因。国内目前在行外痔剥离切除时都是采用底小口大的“V”字口，理由是使创口引流通畅，这种切口很难保证皮桥的宽度。外痔切口与脓肿、肛瘘口不同，无需考虑引流是否通畅。我们采用“V”字梭形切口，操作时外痔的两侧切口从基底部上提约0.5cm，留下的这部分痔组织，保留皮肤，剥离皮下组织，这样两切口之间的皮桥宽度有充分保障。

 

l ②皮下剥离静脉团、血栓。为了使保留的皮桥不成为残痔，对皮桥的下组织和病理产物应作适当的处理。用尖剪刀潜行剥离血栓，破坏努张的静脉丛，但不能将皮下组织全部切除而使皮桥悬空。

l  ③皮桥近心端直肠黏膜下药物注射。芍倍注射液有收敛萎缩作用，在皮桥内侧端直肠黏膜下注射可使皮桥上提内收，同时可阻断皮桥的静脉回流通路，保持局部的平整。

 （9）肛缘水肿的原因与预防：

l水肿的形成是因为手术破坏了局部的静脉回流，水肿部位的静脉血管内压过大，管壁通透性提高，淋巴液在局部大量淤积，甚者血管内的血液外渗造成局部血栓形成。水肿可造成术后肛门难以忍受的疼痛，甚者可造成皮桥的坏死。所以避免术后肛门水肿是手术操作和术后护理要考虑的重要内容。我们主要采用以下方法来解决。

 

l①皮桥不能成为静脉回流的“瓶颈”。前面提到皮桥要保持合适的宽度，但还不够，还必须保持合适的长度，如果过短就使局部的血液成“瓶颈”效应，血流拥堵，势必造成局部组织水肿。所以要延长皮桥，建立两端的“缓冲区”。手术操作时就是向外延长皮桥两侧的切口，尽量使切口与皮桥保持平行状态。

 

l②给皮桥减负。皮桥下的组织无需全部剥离切除，可适当破坏皮下的静脉团并剥离血栓，阻断静脉通路起到皮桥减负的作用 。前述皮桥上端注射芍倍注射液也可起此作用。

l③术中避免肛缘组织的过度切除和结扎，避免内括约肌的过度暴露而造成术后痉挛，影响肛管的血液回流。

 

l④术后塔形纱布垫压迫肛门加压包扎，保持肛门四周受力均匀。

l⑤术后换药肛门填塞油纱不可过多，不可成团状压迫肛管。

l⑥术后初次排便，防止临厕努挣、排便时间过长，可用开塞露灌肠协助排便。

（10）肛门直肠狭窄的原因与预防

l由于环状混合痔外剥内扎术创口都在2个以上，术中切除的皮肤和肛缘组织使得愈合后肛管较术前要紧，弹性差，易致肛管狭窄。有学者认为环状混合痔术中切除的组织过多，术后可拌有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄。内痔被过度结扎也会导致直肠狭窄。

 

l预防术后肛门直肠狭窄目前最常用的方法是术中切断肛门内括约肌来松解肛管。

 

l我们在临床实践中不采用切断肛门内括约肌来松解肛管预防狭窄，而是通过更加科学合理的设计手术方案尽量减少创伤来避免术后狭窄的发生，是一种更加积极的方法。

 

l①增加皮桥宽度（前述）

l②小切口多切口代替大切口。可以增加皮桥的数量。

l③切口 呈狭长梭形口。减轻切口的张力。

l④肛缘肛管皮下组织适当保留。静脉丛剥离彻底导致愈合后瘢痕较重，还可继发肛裂。手术时在肌表面保留少量血管丛及结蹄组织，这样有利于创面愈合，可减轻愈合后瘢痕。

l⑤齿线下组织尽量少结扎。

 针对直肠狭窄我们采用如下措施来预防：

l ①内痔上2/3结扎，基底1/3保留。这样既可以保留充分的粘膜桥，又可以保护肛垫组织。肛垫是关闭肛门的动力学组成部分，参与协助肛门的正常关闭，有助控便。若肛垫遭过度损伤、缺损时，就可以肛门硬化、狭窄、感觉功能低下、闭合不全等并发症。

l② 内痔结扎点上下略为错位。避免结扎点处于同一水平面。

 

l③尽量采用“8”字结扎。减少结扎点的张力。

 

l④结扎与药物注射相互配合。对粘膜桥、未结扎的内痔和松弛的直肠黏膜行芍倍注射液注射，使局部萎缩保证疗效，同时该药不对表面黏膜产生破坏、不产生硬结及非瘢痕性修复，又可起到预防狭窄的作用。

六、讨论

      1、术前设计？

      环状混合痔手术的第一步就是分段，确定什么位置切除，什么位置保留。如何分段？国内目前还没有一个明确的原则和统一的标准。日本岩垂纯一指出，对全周性的痔核，切除到什么地方，什么地方要留下的这个设计问题是十分重要的。国内学者有根据脱垂的肛垫进行自然分组，有把剥切点选择在传统的三个母痔区。这种分法比较盲目，临床上许多环状混合痔的主要病变部位并不在都是这三个位置。

 

l虽然同是环状，但具体到每个个体，其表现又千差万别。制订统一的分段模式是不切实际的。我们的原则是：①“先大后小，外大为先，内大为次”，先去除外痔较大者，若外痔大小相等界限不分，则以内痔较大者对应的外痔部分为切口。②3-5点为宜。③同时要考虑前后左右肛门12个点位的均衡性，不能将所有的切口均集中在一侧，否则将影响术后肛门的功能及远期疗效。

2、松解肛管？

l　　国内目前在行环状混合痔手术时，90%以上都在手术中通过切断括约肌来松解肛管。理由是切断内括约肌头可以预防术后并发症。根据“纽扣孔”说，痔的成因主要是内括约肌痉挛或异常活动导致痔静脉回流受阻，痔血管内大量郁血而成痔，采用切断或扩张内括约肌可使肛内压减低，改善痔之临床症状。同时可以减少术后因内括约肌痉挛引起的疼痛和尿储留和肛门狭窄。

 

l我们在长期临床实践中发现，切断肛门括约肌并非理论上的诸多优点，我们认为是弊大于利，理由如下：

l（1）合理手术方法可以避免术后肛门括约肌痉挛。我们认为术后括约肌痉挛原因有三：①创口过大，皮桥、粘膜桥保留不足；②创口内软组织剥离太过，括约肌暴露；③术后出现皮桥水肿、皮桥下血栓。如果能克服这些原因不切断括约肌就可避免术后痉挛。

 

l（2）切断括约肌，导致局部力学失衡，非常容易导致切口两侧痔加重或皮桥水肿。

l（3）盲目的松解回导致肛门括约肌更加松弛，影响远期疗效。国内一些学者通过研究发现，肛门括约肌功能下降是痔发生的重要原因。有学者报道切断家兔肛门神经主干和给予肛门镜持续过度扩肛，可在肛门形成类似人痔样病理改变。义山等[4]也报道，肛门括约肌松弛可使肛门静泵功能下降而形成痔。笔者在临床中也观察到一些肛门括约肌受损和先天性肛门括约肌松弛的患者大多伴有严重内痔。其实这是一种代偿性反应。

 

l3、缝合？

lM-M术式有缝合，高野的保肛术有缝合，国内目前的一些方法也都采用缝合。从早期的缝合内痔，到现在的缝合外痔切口和皮桥的横切横缝。

l我们认为在不禁食不禁便的情况下，创口不宜缝合。首先是内痔，结扎比缝合好。长期的临床实践已证实结扎法是较安全有效的内痔治疗法。粘膜缝合难度很大，尤其是多处缝合，尤其是多处缝合，即使能顺利缝合，术后安全性也是大问题。其次是外痔，开放比闭合好。肛缘多处切口，如果都予以缝合，肛门口缩小，大便困难，大便疼痛剧烈，同时缝合口容易感染，而且愈合时间并不比开放短。第三是皮桥最好不要行断桥缝合术，因为临床真正需要这样做的皮桥不多，同时缝合的皮桥存活后质量不高。

4、静脉团剥离？

l以往在外剥时都是将皮下至肌层的静脉团及结蹄组织彻底剥离。有学者认为静脉丛剥离彻底可以避免肛缘水肿。我们认为彻底剥离静脉丛和软组织会导致术后创口愈合慢，愈合后瘢痕较重，括约肌痉挛，继发肛裂等不良反应。我们在手术、时在肌表层保留少量血管丛及结蹄组织，尽量采用剪破血管法，这样有利于创面愈合，可减轻愈合后瘢痕。

5、保留齿线？

l以往的环切术忽视齿线的作用，结果出现感觉性肛门失禁。现在一些手术又在走向另一极端，将内外痔分别处理的保留齿线术。笔者认为，这一术式适用于单纯的内痔或外痔，并不适用于混合痔，尤其是环状混合痔。什么叫混合痔？内外痔连为一体，齿线已经离开了其正常位置，隆起或脱出，这样的齿线如何保留，保留又有何用？我们认为，通常的几点外剥内扎尽管会切除部分齿线，但肯定不会对肛门感觉功能造成太大影响，完全没必要投鼠忌器。

6、悬吊？

l受PPH的影响，“悬吊”成了肛肠手术的一种时尚，成了保护肛垫的代名词。笔者认为悬吊法对内痔和直肠粘膜松弛有一定效果，但通过悬吊来代替外痔手术则很难收效，即使是静脉曲张性外痔最好还是通过小切口来破坏静脉团为宜。

七、结论

l不全外剥内扎内注法通过改良传统的外剥内扎术式并与注射法有机结合，在充分保留皮桥粘膜桥的同时兼顾治疗的彻底性，在不切断肛门内括约肌的情况下可预防肛门狭窄，是治疗环状混合痔有效、低创、安全的方法，实现了四十年前Calman提出的手术原则。