胃脘痛(胆汁反流性胃炎)

薛某，女，55岁，2008年3月4日初诊。患者胃脘痛伴烧心泛酸3月余。经查电子胃镜示：胆汁反流性胃炎。

刻诊：脘痞疼痛，甚则痛引两胁，每于郁怒而痛甚，烧心泛酸，口干口苦，心烦易怒，纳呆，夜寐欠安，大便偏干。舌红苔黄腻，脉弦滑。

诊断：胃脘痛

辨证：肝胃不和，湿热内蕴。

治则：疏肝利胆，清热化湿。河北医科大学中医院消化内科郭喜军

方药：柴胡陷胸汤加减

柴胡15g 黄芩9g 石菖蒲30g 郁金12g苏叶9g 黄连6g清夏12g 瓜蒌20g 枳实20g 川朴20g 广木香6g 青陈皮各20g苦参6g 公英20g 白蔻仁12g 砂仁6g 元胡20g 垂盆草25g地锦草15g 生石膏20g 生龙牡各15g 合欢花15g 夜交藤15g 大腹皮15g 莱菔子12g 内金9g

7剂，文火水煎30分钟，取汁400毫升，早晚各一次，分服。

二诊：药后胃痛十去其五, 泛酸略微减轻，纳增, 口干稍减, 大便稍干, 脉舌同前。药中病所, 故守原方加瓦楞子，海螵蛸各15克以加强抑制胃酸的效果。7剂，水煎服。

三 诊：药后胃痛缓解,泛酸减轻，已思进食,夜寐可，舌红苔腻稍减, 脉弦滑。守原方去合欢花15g 夜交藤15g。7剂, 水煎服。

四诊：胃已不痛, 精神好转, 已无明显泛酸，纳谷增进,舌淡红、苔黄, 脉弦滑。遂原方去瓦楞子，海螵蛸，元胡，余不变继服7剂。

五诊：患者已未诉明显不适，舌红苔薄黄，脉弦滑。守原方加百合15g乌药9g以滋胃阴。继服月余，后复诊诸症均除。

按：胃脘痛的记载，始见于《内经?素问?至真要大论》谓: “厥阴司天 …… 故民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通 ，食饮不下。” 其病因以肝失疏泄，肝胃不和 ,胃失和降 ,胃气上逆最为多见。其病位在胃，而与肝、脾等诸脏有着密不可分的关系。正如《沈氏尊生书胃痛》说:“胃痛，邪干胃脘病也 …… 唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”胃主受纳，以和降为顺，腐熟水谷。胃与脾相表里，共司升

清降浊;肝主疏泄，主升发，调畅气机，疏畅情志，能促进脾胃的消化功能。如《素问?宝命全形论》所说:“土得木而达” 。

肝主疏泄，调畅气机、情志，协助脾胃之气升降有常。 叶天士云:“肝病起病之源 ,胃为传病之所。”胆为中精之腑，贮藏和排泄胆汁而助消化，以通为用，胃居膈下，与脾为表里，主受纳腐熟水谷，以降为顺 “胆木赖胃土之降”胆汁才能循其常道，若反流于胃,则见胃脘胀痛,连及双胁,呕苦反酸,食少嗳气,舌苔薄黄，脉弦滑等症发生。病机乃邪在肝胆,逆在胃,法当疏肝和胃。方用柴胡陷胸汤疏肝胆理气滞，宽胸而散结，辅以苦参，公英，白蔻仁，砂仁化解中焦湿热，生龙牡，生石膏疏肝利胆，清化湿热；垂盆草，地锦草在治疗胆汁反流上是常用配伍药物，有很好疗效。方中枳实，大腹皮，莱菔子，内金能促进胃肠蠕动，增强胃排空能力。

三诊：胃脘部已无明显满闷感，仍有双下肢无力，舌红苔黄腻，脉弦滑。原方加牛膝继服7剂。

四诊：患者诉食欲已如从前，大便不成形，日二至三次，舌红苔黄，脉弦滑。原方去槟榔，加地榆，并且停服复方阿嗪米特，7剂，水煎服。

五诊：患者已未诉明显不适，舌红苔薄黄，脉弦滑，守原方继服7剂以巩固疗效。

按语：痞满一证，在《内经》中称为“否”、“满”“否塞”、 “否膈”。如《素问?异法方宜论篇》说脏寒生满痞”；《素问?五常政大论篇》说“备化之纪……其病痞”，“卑监之纪……其病留满痞塞”；《至真要大论篇》说“太阳之复 厥气上行……心胃生寒胸膈不利，心痛痞满”。这些均是指胸膈满闷，心下痞塞的症状而言的。本案患者，醇酒厚味，内伤脾胃，积湿生热，湿热壅阻中焦，气机升降失司而为胃脘痞满，恶心，嗳气；湿热化火，灼伤津液，肠道失司，故排便困难。《伤寒论》曰“伤寒五六日呕而发热者柴胡汤证具而以他药下之 … …但满而不痛者，此为虚痞 ”，“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。“心下”即是胃脘，属脾胃病变。本病病机为湿浊中阻、升降失常。治疗应用辛开苦降法。辛开苦降法又称辛苦通降法，属中医学治疗八法中“和”法范畴，是利用两类性味截然相反药物的对立作用和不同属性进行配伍，使其产生一种两者都不具备的整体作用的治法。一者，可用治寒热错杂证，将寒热药适当配伍使用 ，可达平调寒热的目的。二者，可调畅全身气机。《素问?六微旨大论》曰“故非出人，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出人，无器不有。”辛热、苦寒两种不同性味的药物，对于气机产生不同的影响，辛味善行能散，以助脾气升清苦味善泄能降，以助胃气下降，结合则使脾胃气机调畅。故半夏泻心汤方中黄连寒清苦降以泻内陷之热邪，病因既除，胃气自和，黄芩性能近似黄连，增强其寒清苦降之功半夏味苦，降逆止呕，与黄连相伍和胃之效尤佳。柴胡，广木香，青陈皮用以舒畅气机，使人体一身之气畅达，则脾胃运化通畅无阻；加郁金，苏叶，白蔻仁，砂仁用以清热健脾化湿；大腹皮，莱菔子，焦槟榔，内金用以消食除胀，增强食欲；瓜蒌，枳实，川朴用以散胃脘痞满；并用百合，乌药滋养胃阴以善其后。