萎缩性胃炎的临床经验(一)

一、 论病机，详辨证，独有发挥

1.论病机重郁热阴伤：

慢性萎缩性胃炎，以胃脘疼痛、痞满、纳呆食少、嗳气、嘈杂烧心等症状为主，属中医之“胃脘痛”、“痞满”、“纳呆”、“嗳气”、“嘈杂”等范畴。胃与脾同居脘腹中焦，而胃属阳土，喜润恶燥，喜通恶滞，喜凉恶火，喜降恶升，无论内外病邪，皆可损伤胃腑，导致胃失和降而发病。《素问?太阴阳明论》之说：“太阴阳明为表里……，生病而异者何也？……阴阳异位，更虚更实，更逆更从，……故阳道实，阴道虚”，以为胃病机制之总括。在临床实践中，经对门诊和住院慢性萎缩性胃炎患者的发病原因进行调查发现，其发病与外泄失治、进食热烫、辛辣、冷、硬不洁食物、药物刺激、七情所伤等因素有密切关系，其发病后的演变过程常呈现气滞演变过程常呈现气滞→湿阻、食积→热郁→耗伤阴血→瘀阻胃络等规律性变化，而以“郁热阴伤”为病理之重点，间或亦有寒凝气滞者。由于郁热阴伤，或寒凝气滞、气不布津，胃体失于滋养，胃络失养而发生慢性萎缩性胃炎，日久正虚而病邪盘踞，尚可致积聚一类病变（恶变），正如明?李中梓所云：“按积之成也，正气不足而后邪气踞之”。积多年临床经验，笔者提出：“郁热伤阴成萎，此其常；寒凝于里，气不布津成萎，此其变”病机说，充分揭示了慢性萎缩性胃炎的中医病机实质，并有效地指导临床治疗。河北医科大学中医院消化内科郭喜军

2.详辩证别具颖思：

萎缩性胃炎症状纷繁复杂，临床辨证时，要抓住主要症状，详细辨析，尤其对疑似难辨之证，剖析病机，启人颇深，滋举数端以示辨证之心法。

（1）喜热怕冷，非尽寒证。胃病患者，胃脘部喜热怕冷，手足欠温者甚为多见，笔者认为此证因气机阻滞，阳郁不达者居多，常有食、湿、气、血、瘀阻气机，郁滞于中不能四达而引起，常见舌质坚敛苍老，色紫暗或暗红，苔色黄或黄腻，脉沉细滑、弦细、弦细滑，舌脉均现郁热之象，此为辨证着眼处。

病案举例：

张某某，女，48岁，河北省石家庄人，干部。2009年11月30日初诊。

患慢性胃病20余年，经胃镜病理诊断为：“萎缩性胃炎”，主要表现：胃脘痛遇寒加重，得热则舒，甚则因吸入凉气而疼痛加重，并伴有嗳气、嘈杂、便粘不爽、胃脘冷、如掌大、压痛明显，舌质暗红，苔黄而腻，脉弦滑。曾屡次用散寒止痛，温中暖胃之品，症状不得缓解。审舌脉辨证，其病在胃，邪实为本，其主诉为标。立清热利湿，通络止痛之法。药用：黄连6g、栀子6g、泽泻9g、茯苓15g、茵陈20g、地榆15g、菖蒲15g、五灵脂12g、蒲黄10g、鸡内金9g、三七粉2g（冲服）。日一剂，水煎分早晚两次服。服药30余日，诸症皆消，后复查胃镜病理萎缩性胃炎消除，病告痊愈。

（2）嗳气频作，从心论治

嗳气，古人称之为“噫气”，《说文解字》认为是“饱食息也”。在《素问?宣明五气篇》中指出：“心为噫”，噫是心的征候群。《素问?脉解篇》亦云：“太阴所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故曰上走心为噫也”。心为噫，但与胃密切相关，因为阳明络属心，胃气上通于心，心胃相通，所以嗳气是心的症状，可以受胃的影响而出现。嗳气从病位属心，病机为火土之郁，其治当以心为主，而兼以治胃，采用通心气，清心火，和胃降逆之法，常用药物有：菖蒲、郁金、苏叶、黄连、酸枣仁等。其中菖蒲在《神农本草经》中明确提出有开心的作用，曰：“主风寒湿痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出声音”，为治嗳气要药，现代药理分析，菖蒲能促进消化液得分泌，抑制胃肠异常发酵，因此用其治疗顽固嗳气，效果良好；苏叶、郁金宣发其郁滞，黄连清心热，为火土之郁必用之药。

病案举例：

范某某，男，45岁，教师，2009年9月1日初诊。

一年前，因情志抑郁，渐至胃脘胀满，嗳气时作，纳呆食少，当地县医院予服香砂养胃丸、人参建脾丸近月余，病势加重，嗳气频作，胃脘胀痛，心烦寐差，又予重镇降逆之剂，丁香、柿蒂之属，药后一时得宽，但停药后如故，前后服药百余剂，并加服三九胃泰等仍无效，经胃镜病理检查诊为：萎缩性胃炎。患者嗳气终日不止，连声不断，痛苦异常，查其舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细。证属火土之郁，气不得伸之嗳气。治予疏通心气，清心和胃。药用：菖蒲12g、郁金9g、苏叶6g、川扑9g、半夏9g、茵陈12g、黄连6g、栝楼9g、蒲黄9g、灵脂15g、内金9g、酸枣仁9g。水煎分早晚两次服。

服药十剂，胃痛即瘥，睡眠好转，嗳气减少，食欲见增，药中病机，效不更方，继服月余，嗳气消除，饮食正常，精神转佳。以上方出入，继服三月余，复查胃镜病理均告痊愈。

（3）辨析疼痛，注意虚实。萎胃患者常见胃脘疼痛，古云痛则不通，由胃络瘀阻此其常，其痛如针刺，按之加重，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。然临床亦常见胃脘隐痛，按之则舒，不饥、不食、不便、口苦、咽干、舌淡红脉细，笔者认为系阴血不足，胃络失养所致。在临床中尚可根据疼痛的特点为辨明病因病机提供重要线索。饥痛：胃痛在空腹时发作，得食则减，多系阴精不足所致。胀痛：胃胀而痛，或痛连胁肋，嗳气则舒，或黎明则痛，多为肝郁气滞，肝胃不和。刺痛：疼痛如针刺，重者如刀割，或夜间疼痛，或以睡眠时疼痛加重，腹部压痛明显，为瘀血阻络作痛。灼痛：胃脘烧灼样疼痛，或热辣痛，或兼五心烦热、面热、便秘不爽，亦有便溏者。多因郁而有热，或外邪内陷化热，郁伤胃络，胃络不通则痛。食痛：每当进食则胃痛，或食后即痛。多因胃中湿热过剩所致，胃镜可见胃有糜烂或胃中黏膜充血、水肿明显。凉痛：胃凉而痛，当分真假，临床多见阳气不通，阳郁于内的真寒假热之证，或血虚所致。以疼痛特点结合舌脉，多能辨别其病机。

（4）腹满当辨，寒热宜分。腹满症状，甚为常见，前人多责于寒，谓脏寒生满病。笔者认为萎胃患者之腹满，以热胀为多，因胃喜柔润，以降为和，以通为用，凡食积、湿阻、气滞、络瘀皆可生热，使胃失润降，邪滞胃腑而致腹满腹胀。食火者，嗳腐吞酸、口苦口臭；湿热者，呕吐不食，便溏不爽；气郁热结，腹胀肠鸣，攻窜作痛，烦躁易怒；络瘀化热者，自言腹满，腹型不大，口干不欲饮。宗《内经》有“诸腹胀大，皆属于热”之论，辨证施治，均取得满意疗效。

（5）胁胀缘胃，不尽属肝。两胁乃肝之分野，故胁胀满，皆责肝气之郁。笔者认为，胃病则腹满腹胀，上支两胁，甚则牵引后背沉重疼痛，此因胃中浊气上逆或冲气上冲所致，不必专责于肝。冲脉隶于阳明，胃气上逆常导致冲气上冲，使气机有升无降，腹胁胀满加剧。

（6）背沉重痛，当责胃之肺气虚。萎胃患者，常诉有背沉重痛，析其病机，乃胃之肺气虚所致。胃为水谷之海，气血之源，五脏皆有胃气，胃气一虚，则水谷精微无以输送达肺，肺之气津不能灌注，容养肌背，故有背沉重痛之苦。此乃母病及子，胃虚则肺之病。

（7）口味异常，详辨机理。临床中，许多萎缩性胃炎患者有口味异常的表现，甚至以口味异常为主诉。其中在临床中最为常见的是口苦。《内经》中称其为“胆瘅”，有“数谋虑不绝，故胆虚上溢而口为之苦”，以及“肝气热则胆泄口苦”的记载。《伤寒论》中有“少阳之为病，口苦，咽干，目眩”的论述。可见口苦的病机与肝、胆密切相关。而临床中，多见于肝胆湿热的病人。以柴胡、黄芩、茵陈、垂盆草、地锦草等选而用之，则渐好转。口腻则多因湿邪引起，根据病情以清热利湿、芳香化湿、淡渗利湿三法祛湿，常用药为黄芩、黄连、砂仁、佩兰、茯苓等。口咸：《内经》云“咸生肾”，“肾之味为咸”。《张氏医通》云“口咸，肾液上乘也。”治疗多以滋肾阴为主，以二至丸最为常用，亦可加炒杜仲、芡实等。口臭则多见于肺胃积热，而胃肠科则以胃之湿热多见，治以佩兰等清热化湿，焦三仙、焦槟榔等消食导滞，还可以保和丸中妙用之连翘伍之。

3．重腹诊审胃病之机

 清代医家沈尧封说：“太阴阳明俱属土，同居中焦，病则先形诸腹。”胃病，通过腹诊可得到其寒热虚实之机。腹诊时在患者腹部浅层或深层发现的病条、病块及其粗、硬、板、滞、痛等反映，结合病块、病条的分布和走行等，可借以判断病变的轻重，虚实以及气、水、淤等病邪。

 腹诊时，让患者仰卧，两腿屈曲，两臂顺延两胁平伸，露出腹部，放松腹肌，检查医师位于右侧，用右手指掌，逆时针方向从左下腹诊查起，顺序向右下触按腹部。手法宜轻柔徐缓，由浅入深，由轻到重，为了探询疾病位置，亦可用大指的指腹，或轻或重地触按各重要部位。

 腹诊的脏腑定位，结合日人木下睛都原氏经验，确定五脏之触诊部位；心在心下部（剑突下鸠尾穴区），脾在脐上方之上腹部，肝在脐左外方之侧腹部，肺在脐右外方之侧腹部，肾在下腹部。

腹诊可根据腹部柔软与坚硬程度，定位五类：

一类（0-1分）：是正常人腹部的表现，肌肉丰满，多有  弹性，皮肤光泽，触摸胃脘部柔软，无压痛板滞等征象。

二类（2-3）：肌肉丰满，富有弹性，皮肤光泽，触摸胃脘部失去柔滑之态，而出现“滞”、“涩”之征象，为有形之始，说明胃部病变一年以上，已有轻微征象。此时可现浅表胃炎胃镜，病理象。

三类（4-5）：肌肉较丰满，弹性较差，而光泽亦差。触摸胃脘部失去柔、滑、韧之态，而出现“板直”之征象，为有形之初，说明胃部病变已五年以上，较前发展，此时可现轻度萎缩性胃炎之胃镜、病理象。

四类（6-7）：肌肉干瘦，弹性几失，皮肤苍黄，触摸胃脘部失去柔韧之态，而出现“硬满”之征象，为有形之成，说明胃部病变已十年以上，较前为重，此时可出现中度萎缩性胃炎或不伴中度肠化，异型增生之胃镜、病理象。

   五类（8-10）：肌肉瘦薄，或腹部凹陷如舟状，松虚无弹性，皮肤苍晦，触摸胃脘部出现“结固”之状，为有形之长，说明胃脘部病变十五年以上，已较严重，此时可出现重度萎缩性胃炎或伴重度肠化或已增之胃镜、病理现象，亦可为早期癌的腹诊征象。