胃脘痛（湿热阴伤，气滞瘀阻）

常某某，男，48岁，记者，石家庄人；主因间断性胃脘痛6年，加重1年来诊，舌紫暗红，苔薄黄，脉弦滑。胃镜示：1.慢性浅表萎缩性胃炎 2. 十二指肠球部溃疡（活动期），病理示：（胃体）中度慢性浅表性胃炎，（胃窦）中度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮增生；西医诊断为1.慢性萎缩性胃炎伴肠上皮增生2.十二指肠球部溃疡，此乃湿热阴伤，气滞瘀阻之胃脘痛。给予清湿热养胃阴，理气活血化瘀之凉润通降的中药治疗，慢性萎缩性胃炎转为慢性浅表性胃炎，肠化消失，十二指肠球部溃疡愈合。本案顺应胃喜润恶燥，喜通恶滞，喜凉恶热，以降为和的生理特点及久病郁而化热的病理特点，以凉润通降为大法，取得很好的疗效。河北医科大学中医院消化内科郭喜军

初诊（2011年4月30日）：间断性胃脘痛6年，加重1年。患者6年前因食生冷，胃脘部疼痛、嗳气，未予诊治，上述症状间断发作，2年前因出差饥饱失常致胃痛突然发作，伴呕血、黑便，于河南人民医院就诊，行胃镜检查示：十二指肠球部溃疡，口服甲氰咪呱、硫糖铝1个月，病情好转。1年前因食辛辣、生冷致胃痛加重，来我院就诊，曾服温中散寒之剂月余，效果不明显，遂来我科治疗。刻下症：胃脘胀满，疼痛，嗳气，烧心，反酸，口干口苦，夜寐安，二便调，舌紫暗红，苔薄黄，脉弦滑。查体：腹平坦，剑突下有压痛。行胃镜检查示：1.慢性浅表萎缩性胃炎 2. 十二指肠球部溃疡（活动期），病理示：（胃体）中度慢性浅表性胃炎，（胃窦）中度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮增生。患者因饮食生冷，饥饱失常，伤及中焦，损伤脾胃，致胃失和降，胃气壅滞，气滞血瘀，不通则痛，故胃脘胀满，疼痛；胃失和降，胃气上逆则见嗳气；脾胃受伤，日久水谷不运，水反为湿，谷反为滞，湿浊中阻，郁而不解，蕴积成热，湿热内蕴，则烧心、反酸、口苦；湿热日久，阴伤液耗，故见口干。舌紫暗红，苔薄黄，脉弦滑均为湿热内蕴，阴伤液耗，气血瘀滞之征。中医诊断为：胃脘痛（湿热阴伤，气滞瘀阻），西医诊断为1.慢性萎缩性胃炎伴肠上皮增生，2.十二指肠球部溃疡，以清湿热养胃阴，理气活血化瘀为治法，

处方：

石菖蒲9g       郁金9g        黄连6g       当归9g

白芍30g      瓜蒌9g        茵陈12g      川芎9g

鸡内金9g     泽泻9g        荔枝核20g    麦冬15g

云苓12g      五味子6g      地榆15g      白术6g

仙鹤草15g    天花粉12g     板蓝根20g    三七粉2g（冲）

      7剂，日1剂，水煎服，分2次温服。嘱患者戒酒、忌食寒凉及辛辣刺激食物，避风寒。

二诊（2011年5月7日）：胃脘胀痛减轻，烧心反酸好转，嗳气不除，口干口苦，夜寐安，二便调，舌脉同前。处方如下：

     石菖蒲9g         郁金9g        黄连6g       当归9g

白芍30g        瓜蒌9g        茵陈12g      川芎9g

鸡内金9g       泽泻9g        荔枝核20g    麦冬15g

云苓12g        五味子6g      地榆15g      白术6g

仙鹤草15g      天花粉15g     板蓝根20g    三七粉2g（冲）

败酱草20g      苦参6g

      7剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

三诊（2011年5月15日）：胃脘胀痛消失，烧心、反酸、嗳气减轻，舌脉同前。复查胃镜示：1. 慢性浅表性胃炎2. 十二指肠球部溃疡（恢复期）。病理示：（胃体）轻度慢性浅表性胃炎，（胃窦）中度慢性浅表性胃炎。效不更方，继服上方7剂后停药。

四诊（2011年7月22日）：患者因饮酒及劳累致上症复发，胃脘胀满疼痛，频繁嗳气，烧心，反酸，口干，口苦，纳呆，夜寐安，二便调，舌紫暗红，苔薄黄，脉弦滑。复查胃镜示：1.十二指肠球部溃疡（活动期） 2. 慢性浅表萎缩性胃炎。病理示：（胃体、窦）轻度慢性萎缩性胃炎，（幽门）慢性炎症。处方：

      当归12g         白芍30g        川芎9g        云苓12g

蒲黄12g（包煎）五灵脂9g       石菖蒲12g       郁金12g

茵陈12g         栀子12g        生石膏20g     公英20g

儿茶6g          明矾6g         鸡内金9g      三七粉2g（冲）

7剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

五诊（2011年7月29日）：胃脘部胀痛减轻，时有嗳气，无烧心，反酸，仍口干、口苦，纳呆，寐可，二便调，舌脉同前。调方如下：

当归12g        白芍30g       川芎9g        云苓12g

蒲黄12g（包煎）五灵脂9g      石菖蒲12g       郁金20g

茵陈12g        栀子12g       生石膏20g     公英30g

儿茶6g         明矾6g        鸡内金9g      三七粉2g（冲）

      黄连6g         板蓝根20g     生地12g       荔枝核12g

      麦冬12g

30剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

六诊（2011年8月29日）：胃脘胀痛消失，偶有嗳气，纳可，寐安，二便调，舌脉同前。复查胃镜示：1.慢性浅表性胃炎 2.十二指肠球部溃疡（4期），病理示：（体、窦）轻度慢性浅表性胃炎，上方去儿茶、明矾，继服月余，余症亦除，患者痊愈。

 

按：胃脘疼痛病位在胃，且与肝脾密切相关，每因情志失调，饮食不当而诱发。临症强调脾胃分治，从叶天士脾胃分治学说。《临症指南医案》有“脾喜刚燥，胃喜柔润”；“脾宜升则健，胃宜降则和”；“太阴湿土，得阳始运，阴阳燥土，得阴自安”。患者病程较长，初因饮食生冷，饥饱失常，伤及中焦，脾胃受纳、运化功能减弱，胃失和降，气机壅滞，瘀血内阻，故胃痛反复发作，日久水谷不运，水化为湿，谷反为滞，湿浊中阻，郁而不解，蕴积成热终致湿热内蕴，阴伤液耗，气血瘀滞之虚实错杂证，故病情加重。《金匮要略?妇人妊娠病脉证并治第二十》曰：“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之。”当归芍药散原治疗妇女怀孕期间，腹中拘急疼痛，其病机为肝脾不和，脾虚湿滞，当归、川芎活血行气，白芍缓急止痛，白术健脾化湿，茯苓健脾祛湿，泽泻利水渗湿，故亦可用于气滞血瘀兼脾虚湿盛之腹痛。《伤寒论》138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小陷胸汤治疗痰热互结心下之胃脘痛。初诊时以当归芍药散合小陷胸汤加减以清热化湿，活血行气；加荔枝核散气结，麦冬、五味子、花粉生津，内金消食，三七粉化瘀止痛，板蓝根清热，地榆凉血化瘀，仙鹤草凉血止血，石菖蒲、郁金寒热并用，一豁痰化湿，一行气化瘀清热，并行以使湿去热清，气血运行畅达，通则不痛，故病情缓解。二诊时，加败酱草、苦参以增清热及燥湿之效。四诊时由于饮酒及劳累病情复发，加用茵陈、栀子、石膏、公英等以增其清热化湿之力，并加用失笑散以化瘀止痛，后加减调治，病情痊愈。

本例患者病情复杂，病程较长，病机虚实兼见，湿热内蕴，阴伤液耗，气血瘀滞之征等同时并存，针对这一病机特点，确立以凉润通降为基本治则，贯穿本病始终，临证应用时，随症加减用药，融贯辨证辨病，故收良效。