重睑术后并发症的分析和再次修复术式的选择Ａ

作者单位:

1.四川大学华西医院烧伤整形科,四川　成都　610041;

2.解放军四六○医院;

3.郑州大学第一附属医院作者简介:崔正军(1964-),男,河南新乡人,副主任医师,博士.郑州大学一附院烧伤与修复重建外科崔正军

　自1998年1月至2002年2月,对95例患者重睑术后要求再次修复的原因进行调查和分析,然后选择合适的术式修复,效果满意。下面就最常见的失败原因及其相应的处理方法报道如下。

1　临床资料　本组95例患者,女性89例,男性6例。年龄22～56岁。首次重睑术采用切开法者32例,贯穿缝合法者17例,埋线法者46例。根据具体情况,我们分别采用切开法和非切开法进行修复。

2　并发症的分析和处理　
2.1　重睑线变浅　多见于埋线法,目前所谓的高分子双眼皮,实际上就是埋线法重睑术。原因:①选择适应证不正确,对于眼皮厚而臃肿者,用埋线法未能将睑板和皮肤在重睑线处形成永久的粘连。②缝线脱落,或缝线确实未能挂住睑板。③缝线纤细和缝合过紧,割断已挂住的腱膜。④采用切开法,睑板前组织去除不够,皮肤与睑板未能粘连[1]。处理:①埋线法重睑线完全消失者,应选择合适的方法重新手术。眼皮薄及内眦无赘皮者,仍可选择埋线法,先抽去“高分子”尼龙线,然后每缝合一针都要求挂住睑板。上睑臃肿者应改为切开法。②重睑线的长度不够,造成重睑线半截者,在消失部位重新手术,可用局部贯穿缝合法或埋线法,应与残存的重睑线的弧度保持一致。③切开法失败者还应选择切开法,适量去除睑板前组织,再次缝合时与睑板上缘扣紧。
2.2　重睑过窄　指重睑线绝对宽度过窄(<5ｍｍ),出现隐双。原因:①设计者(包括术前受术者的要求)设计过窄。②缝合位置过低。③上睑皮肤松弛。处理:①若为缝线法,可拆除缝线,重新设计和缝合。②若为皮肤松弛而切除量不够,切口上缘的皮肤悬垂于皱襞前下方,可切除上睑松弛的皮肤,将切口皮肤固定到睑板上缘(宽度可增加1～3ｍｍ)。
2.3　重睑过宽　表现为重睑宽度>8ｍｍ,或对脸形小而圆者,其重睑宽度相对过宽。原因:①患者要求模仿西方眼形,指定宽度和要求上眼窝凹陷。②在上睑皮肤过于松弛时画切口线。③缝合时,在睑板前筋膜的进针点高于皮肤的进针点。处理:①对于“欧式眼”受术者,手术修复难度较大,可分两步进行,Ⅰ期手术:将切口设计线降低,如果皮肤缺损较多,可用结构相似的耳后、双上臂内侧、小阴唇皮肤修复;Ⅱ期手术:填充上睑凹陷,填充物有真皮脂肪瓣,游离脂肪颗粒,带蒂眼轮匝肌瓣。②对于轻度的重睑线相对过宽者,将切口重新设计在6～8ｍｍ范围,画线时应将上睑皮肤稍拉紧,如果皮肤张力允许,可将原切口一起切除。③若缝合睑板前筋膜的进针点较高并形成粘连,则需松解粘连,必要时将眶隔脂肪阻隔于原粘连处,按新设计线间断缝合皮肤。
2.4　上睑皮肤多层皱褶　原因:①画重睑线时,上睑皮肤绷紧程度不一致,画线不连贯。②在重睑线与睑缘之间剥离皮肤不均匀,去除组织不均匀,内眦去除皮肤过多,切口线以上皮下组织去除过多,皮肤与深层组织形成多处粘连。③错位缝合。处理:①按原切口切开,剥离粘连,并将切口下缘皮肤向上超过原睑板与皮肤粘连处缝合。②对于眼轮匝肌呈超薄分束型的患者,修复时将眼轮匝肌下移与重睑线处的皮肤及睑板缝合在一起,尤其是瞳孔中点处的一针[2]。
2.5　上睑下垂　原因:①术前已存在上睑下垂,但术者未发现,仍选用埋线法。②贯穿缝合法,缝合位置过高,在提上睑肌腱膜上造成某种阻力,导致假性上睑下垂。③血肿、感染造成组织粘连。④术中分离和切除眶隔脂肪的层次太深,误伤或切断提上睑肌,导致外伤性上睑下垂。处理:①如为埋线法,可拆除埋线。②瘢痕粘连者,行瘢痕松解术。③外伤性上睑下垂是最难修复的一种并发症。根据严重程度,可选择提上睑肌缩短术,或额肌瓣悬吊术。
2.6　内宽外窄型　内宽外窄型是一种不美的眼型。原因:①设计缺陷。②挂线过高。处理:设计改成内窄外宽型,或平行型。从重睑线向下游离至睑缘处,再将睑板前的眼轮匝肌游离成一条肌瓣,蒂在内眦处。将肌瓣移植到原重睑线深面的凹陷处,在其远端的游离缘用9-0无创伤线缝合一针,避免移动和回缩。然后按新设计高度做皮肤睑板缝合固定。由于原重睑皱褶被松解和填充,原皱褶消失,新的重睑形成。此方法同样适用图1　右眼重睑修复术前图2　右眼重睑修复术后2周于宽改窄者。
2.7　双侧重睑不对称　双侧重睑不对称的原因:①未画切口线,或画的不精确,双侧宽度不一致。②切口偏离设计线,在睑板上的固定位置不一。③一侧手术失败。处理:①选择理想的一侧为参照,切开不佳的一侧重新手术。例如,可充分剥离较窄的一侧切口下缘皮肤,利用皮肤的伸展性向上缝合,缝合时挂住睑板的高度应比切口线高,高多少需根据两侧对称性而定[3]。②如仍不能完全纠正,可切除较宽一侧重睑切口下缘的皮肤,使之对称。③对于一侧手术失败者,例如,一侧重睑线过宽且弧度不理想,但无皮肤缺损,在原切口切开皮肤,用眼轮匝肌瓣填充原重睑线深面的凹陷,根据皮肤的弹性重新形成新的重睑线,最后使双侧重睑线尽量对称。
2.8　上睑瘢痕　原因:①患者是瘢痕体质[4]。②切口不整齐,呈锯齿状。③缝线较粗,结扎较紧,切口皮缘对合不好。④术后切口感染,如针眼脓肿。处理:①局部注射去炎舒松Ａ,或外涂康瑞保药膏。②保守治疗无效后,切除明显的瘢痕组织,重新按无创伤技术缝合。但是在切除明显的瘢痕组织和充分松解粘连后,如果发现皮肤及皮下组织量不足,按重睑过宽进行修复。

3　结果　患者术后随访3个月至1年,效果良好72例(图1～2),一般17例,差6例。判定标准:良好,重睑形态良好,不满意处完全矫正;一般,重睑形态较术前有明显的改善,但仍稍有缺陷(如重睑皱褶变形、变窄,不够自然美观);差,原重睑缺陷虽有改善,但不明显。

4　讨论　
4.1　再次修复术的原则和时机的选择　与首次重睑术相比,重睑再次修复术的难度较大。要严格掌握适应证,坚持患者自愿的原则。向患者做耐心的解释工作,解除其思想顾虑。术者要由操作熟练者担当。特别是对外院手术失败的患者,更要分析其原因及患者的心理状态,须慎重,不要勉强要求患者做修复手术。只有那些主动要求,态度坚决并对手术目的、恢复过程及可能出现的问题表示理解者,才可以考虑再次行修复术。术前一定要签手术志愿书和拍照片。若对松弛皮肤切除的量估计错误,皮肤切除过多,出现上睑外翻者,轻者通过上睑按摩和时间的推移会逐渐恢复正常;重者应行手术调整,如进行皮片移植术。若伴有严重的组织缺陷,还要考虑进行组织移植,可选用真皮脂肪瓣,游离脂肪颗粒,或带蒂眼轮匝肌瓣。其中用带蒂眼轮匝肌瓣修复重睑线深面的凹陷,在国内的报道中罕见。再次修复术仍是对组织的一种损伤,会引起新重睑线以外区域的再次粘连,导致新重睑线的变形。为避免或减轻该并发症,术中可利用脂肪组织阻断上睑提肌与眼轮匝肌、皮肤之间的粘连,以稳定疗效。缝合线可选用5-0尼龙线,靠近切口边缘缝合,5天拆线,以减轻组织反应和避免组织粘连。拆线后可在棉签上涂康瑞保药膏局部按摩,以松动可疑粘连部位。对切开法效果不满意的患者,除非是眼睑严重闭合不良,均应在手术半年以后,才考虑修复手术。应向患者耐心解释,过早手术往往不能取得良好的效果。贯穿缝合法是在睑板上缘的睑结膜内和同一平面的皮肤之间纵褥式缝合,呈“Ｕ”形,术后7天拆线。埋线法是一种横贯穿结扎手术,缝线行走于上睑真皮和睑板前筋膜之间,无需拆线。上述两种非切开法手术,因为不做切口,没有切除组织,术后无明显的瘢痕,且有很大的可逆性。如果发现效果欠佳,可待水肿消退后,尽早选用合适的修复方式,如补充缝合,拆除缝线,或改为切开法。
4.2　再次修复术后效果的预测　大部分患者经过二次手术都能够得到良好的效果。只有个别患者的条件较差,效果不太理想,但也能得到不同程度的改善,从而减轻患者的心理压力。如果预测术后效果不良,则应放弃修复术。

参考文献:[1]　黎　鳌,杨果凡,郭恩覃.手术学全集-整形与烧伤外科卷[Ｍ].北京:人民军医出版社,1996.1083.[2]　马显杰,艾玉峰,贺竹宁.切开重睑术的并发症及其预防[Ｊ].实用美容整形外科杂志,1998,9(1):3.[3]　张涤生.实用美容外科学[Ｍ].上海科技出版社,1990.42.[4]　赵光喜.眼部成形学[Ｍ].北京:人民卫生出版社,1995.110.收稿日期:2003-03-11