综合治疗瘢痕疙瘩效果的因素分析

 

郑州大学第一附属医院整形烧伤科  郑州450052 崔正军 

四川大学华西医院整形烧伤科 成都 610041 岑 瑛郑州大学一附院烧伤与修复重建外科崔正军

[摘 要]    目的  探讨手术切除、术后ß射线放疗和局部贴敷硅凝胶膜综合治疗瘢痕疙瘩的疗效。 方法  1996年~2002年，对598例瘢痕疙瘩患者采用了综合治疗。其中男243例，女355例。年龄15~55岁，平均28.6岁。病程6个月~6年。瘢痕疙瘩范围1.5cm×1.0cm~15cm×8.0cm。 手术切除瘢痕疙瘩后采用直接缝合或植皮术，分为直接缝合组（574例）和植皮组（19例）。直接缝合组于术后24~48小时开始行β射线照射切口部位。其中5次放疗组总剂量为12~15 Gy/5次/1周;10次放疗组总剂量为15~24 Gy/10次/2周。植皮组在拆线后接受放疗,并采用10次放疗组的方法。其中325例患者局部加用硅凝胶膜3~6个月。 结果  随访12~18个月，①5次放疗组196例，总有效率为91.3%，10次放疗组383例，总有效率为95.9％，两组总有效率比较差异有统计学意义（P<0.01）。②植皮组19例中有6例无效。③采用硅凝胶膜有效者185例，但对总有效率无明显影响，能改善局部的质地和色泽。 结论  综合治疗瘢痕疙瘩术中若能直接缝合创面，则不用植皮术；10次放疗优于5次放疗；若经济条件允许，应尽量局部加用硅凝胶膜。

 

综合治疗瘢痕疙瘩效果的因素分析

郑州大学第一附属医院烧伤整形科 郑州450052崔正军 

四川大学华西医院整形烧伤科 成都 610041 岑 瑛

 

瘢痕疙瘩的治疗非常棘手。既往的单一治疗方法，疗效差、复发率高。1996~2002年，我们采用综合方法治疗瘢痕疙瘩，效果明显,报告如下。

1  临床资料

1.1  一般资料

对符合以下标准的病例纳入统计分析，①术前临床和术后病理均诊断瘢痕疙瘩；②综合治疗结束后12~18个月中有完整随访资料者，共598例，男243 例，女355 例。年龄15~55岁,平均28.6 岁。病程6个月~16年。病因包括烧伤、手术、挫伤、注射和纹身等。瘢痕部位：胸背部278处,面颈部151处，腹部43处，四肢126处。瘢痕疙瘩范围1.5cm×1.0cm~15cm×8.0cm。

瘢痕疙瘩的一个重要诊断标准就是瘢痕超过原创口范围。对于临床表现界于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩之间,如瘢痕仅位于原伤口的边缘但未超出该边缘，又有痛痒轻、质坚硬的表现，则先诊断为瘢痕疙瘩，并按瘢痕疙瘩进行治疗。术后送病理证实。如为增生性瘢痕，则停止放疗。

1.2  治疗  

1.2.1  手术治疗 切除全部瘢痕疙瘩后减张缝合为直接缝合组，共579例，面积较大者尽量将创缘两侧游离后缝合。瘢痕疙瘩巨大者切除后植皮为植皮组，共19例。术中注意无菌操作和严密止血。

1.2.2  放射治疗  瘢痕疙瘩切除术后24~48小时即开始放疗；植皮病例则待皮片成活后开始放疗。采用β射线，表面覆盖0.5~1.0 cm的组织等效物，以调整照射的深度，保证皮肤表面的有效剂量。一般以手术切口外扩1 cm为照射范围。

对直接缝合组接受放疗者又随机分为两组。①5次放疗组：总剂量12~15 Gy/5次/1周，共196例；②10次放疗组:总剂量15~24 Gy/10次/2周，共383例。对儿童皮肤、浅色皮肤及暴露部位皮肤适当减少放疗剂量，否则可出现色素沉着。对植皮组放疗采用10次放疗组的方法，单独统计其疗效。

1.2.3  硅凝胶膜的使用 直接缝合组放疗结束后，195例患者同意继续贴敷硅凝胶膜（上海东月公司）。因担心硅凝胶膜对皮片的影响，植皮组均未用硅凝胶膜。5次放疗组拆线后3天开始使用，共66例。10次放疗组待照射结束后开始使用，共129例。按照说明书，开始使用的1周内每天贴4~8小时，以后每天可逐渐增加直至24小时贴敷。每个疗程为3个月，瘢痕软化不明显者需持续贴敷达6个月,直至瘢痕或切口缘充血明显减退和痛痒明显减轻为止。

1.2.4  归纳1.2.2和1.2.3，为综合评价疗效，将所有病例分为以下两大组：5次放疗组和10次放疗组。每组内又分为单纯放疗组和加用硅凝胶膜组。

1.2.5  疗效评价：参照Darzi等^[1]的瘢痕疙瘩的疗效判断标准。显效：治疗1年后，瘢痕平，不高于皮肤；有效：瘢痕扁平，稍高出于皮肤，厚度<2 mm；无效：瘢痕明显高出于皮肤，厚度>2 mm，呈进行性生长。

1.2.5  统计学处理

所有数据通过SPSS软件包12.0版进行统计学处理，组间比较采用u检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  各组治疗效果的总有效率 总有效率=显效率+有效率。10次放疗组的总有效率显著高于5次放疗组（表1）。5次放疗+硅凝胶膜组的总有效率与5次单纯放疗组之间差异无显著性意义（表2）。10次放疗+硅凝胶膜组的总有效率与10次单纯放疗组之间差异也无显著性意义（表3）。

 

表1  579例瘢痕疙瘩放疗效果的比较

Tab. 1 Comparison of therapeutic effect between two radiotherapy groups (n=579)

治疗方法                      例数     显效    有效  无效   总有效率

5次放疗组                      196      87      92    17     91.3%     

10次放疗组                     383      221     146   16     95.8%*

*与5次放疗组比较 P值<0.01

*Compared with Group 5 fractions, P <0.01

 

表2  5次放疗组瘢痕疙瘩综合治疗效果的比较

Tab. 2  Comparison of therapeutic effect between two groups in Group 5 fraction

治疗方法                      例数     显效    有效  无效   总有效率

5次单纯放疗组                 130       53     65    12       90.8%

5次放疗+硅凝胶膜组            66        34     27    5        92.4%*

*与5次单纯放疗组比较P值>0.05

*Compared with Group 5 fraction, P >0.05

 

表3  10次放疗组瘢痕疙瘩综合治疗效果的比较

Tab. 3  Comparison of therapeutic effect between two groups in Group 10 fraction

治疗方法                      例数     显效    有效  无效   总有效率

10 10次单纯放疗组                254      144     99    11       95.7%

10次放疗+硅凝胶膜组          129       77     47     5       96.1%*

*与10次单纯放疗组比较 P值>0.05

*Compared with Group 10 fraction, P >0.05

 

虽然使用硅凝胶膜并没有提高总有效率，但临床观察到，使用硅凝胶膜后，切口瘢痕质地较软，色素沉着轻。在使用硅凝胶膜的过程中, 部分患者主诉皮肤有瘙痒现象，经局部清洁后可获缓解，未见有红斑、丘疹等皮肤不良反应。

2.2  植皮组疗效  19例中显效6例，有效7例，无效6例。因例数较少，未做统计学处理。

2.3  放疗副作用

5次放疗组中部分患者出现较明显的副作用，如组织水肿，切口裂开、放射性皮炎和局部色素沉着。切口裂开者可用蝶形胶布拉拢伤口，其它的副作用不用特殊处理，可待其自然消失。副作用的出现会延长瘢痕的软化时间。10次放疗组中未见明显的副作用。

3  讨论

3.1  瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的诊断

两者均是临床常见的病理性瘢痕，有许多相似之处,有时难于区分，以至于有些疗效较好的报道实际上针对的并不是瘢痕疙瘩,而是增生性瘢痕。我们参照Darzi等^[1]的标准诊断瘢痕疙瘩：①瘢痕超出原有基底并逐渐向周围正常皮肤浸润扩大，不断增生；②9个月后仍无自行消退迹象；③术后复发。根据临床表现和术后病理结果仍不能确诊，我们倾向于按瘢痕疙瘩来进行术后治疗，以免耽误放疗时机。

3.2  综合治疗的意义

3.2.1  手术治疗 瘢痕疙瘩切除术应选择在稳定期，病灶与周围正常组织的界限已确定。切除范围必须以术后切口无张力为原则。我们观察到术后切口发生的瘢痕多起源于缝线压迫处和针眼孔，局麻时应直接从瘢痕上或边缘处进针，并将该处皮肤随病灶一起切除，电凝止血，用细线间断全层缝合皮肤。若创面较大，尽量采用减张后缝合。

3.2.2  放射治疗 ①放射源及机制：目前常用的放射线有X线、电子线、同位素Sr⁹⁰和P³²的贴敷放疗。β射线是由直线加速器产生的高速电子束，它也可由Sr⁹⁰和P³²在衰变过程中发射电子而产生。但前者经过高压电的作用，穿透深度比放射性核素敷贴器深^[2]。在电子束的照射视野上覆盖0.5~1 cm的组织等效物，提高了皮肤表面的剂量。β射线不像X线一样逐渐衰减，而是产生一个从皮肤表面开始的高剂量平顶区，然后能量锐减至零，故我们认为，对于仅侵犯皮肤的瘢痕疙瘩来说，应用β射线是最佳选择。②放疗剂量和分割次数：10次放疗组总剂量为15~24 Gy，术后24~48小时组织对放疗最为敏感，故具有疗效高、复发率低和皮肤放射反应小的优点。但有治疗时间长、患者不易坚持的缺点。尤其外地的患者往返不方便。若采用5次放疗，总剂量为12~15 Gy，虽能有效治疗，但过高的分次剂量可能会引起皮肤损伤和过度抑制胶原纤维的形成，导致伤口裂开；又因总剂量不高，术后易复发。③放疗时机：对瘢痕疙瘩术后开始放疗的最佳时机文献报道不一致。瘢痕在创伤愈合过程中，胶原的形成和降解平衡受到干扰和破坏，引起胶原纤维堆积，形成大量胶原纤维团，使胶原的合成代谢大于分解代谢。该过程在术后24小时内开始并长出幼稚母细胞，对放射线敏感。此时开始放疗，能有效地抑制纤维母细胞的增殖以及切口处毛细血管芽的增生，使胶原纤维代谢达到一定相对平衡，同时还有一定的止血和抗感染作用，故我们选择术后1~2天开始放疗。19例因植皮而延期放疗的患者中有6例无效，与失去放疗最佳治疗时机有关。接受放疗后拆线时间应推迟2~3天。近几年国内外采用术后及时放疗的方法治疗瘢痕疙瘩，取得了良好效果。彭开桂等^[3]报道了术后24小时内接受放疗20-26Gy/2-3周，复发率仅为2%。④放疗的副作用及其预防：放疗时间的长短、剂量大小、照射强度和治疗部位对副作用的产生均有影响。常见的副作用有皮肤红斑、干性脱屑、湿性脱皮、皮肤萎缩和溃疡、毛细血管扩张和切口延迟愈合等，因此,应严格掌握放疗剂量及强度,避免照射眼、胸腺和性腺等重要器官。我们认为采用10次放疗，总剂量控制在15~24 Gy是合适的。⑤复发率：5次放疗和10次放疗均有复发，但后者少于前者。复发病例中有一些患者与手术感染和切口愈合不良有关。我们认为，要改进手术技巧以提高首次治愈率，另外要向患者讲明及时放疗的重要性，且最好分为10次。

3.2.3  硅凝胶膜的治疗

樊东力等^[4]发现，用硅凝胶膜组的瘢痕明显少于对照组，瘢痕组织内Ⅰ、Ⅲ型前胶原含量和透明质酸增加，成纤维细胞分泌胶原的功能受抑制，胶原沉积量减少，防治瘢痕效果明显。关于硅凝胶膜治疗瘢痕的机制，多数学者倾向于"水合作用"学说。硅胶膜使水分蒸发减少，皮肤内水分转移到角质层，使间质内水溶性蛋白及许多低分子水溶性混合物向表面扩散，间质水溶性物质减少，流体力学压力下降，瘢痕组织因而软化^[5]。我们体会到，使用硅凝胶膜时只有坚持两个原则（每天坚持24h贴敷，坚持使用至少三个月），才能取得较好的疗效。另外，硅凝胶膜在整个综合治疗过程中起的仅是辅助作用，使切口瘢痕软化和色素沉着减轻，手术和放疗的作用更重要。

3.3  综合治疗瘢痕疙瘩应注意的事项  ①手术切除后减张缝合，尽量不植皮；②早期放疗，最好采用10次放疗方法；③拆线后若患者经济条件许可，建议使用硅凝胶膜。

由于我们采用的是综合治疗方法，疗效优于单一疗法，值得推广。但尚难准确判断每种疗法产生的独立效果。另外，还需加强随访，以了解长期的疗效及副作用。

 

4 参考文献

1 Darzi MA,Chowchi NA,Kaul ST,et al.Evalution of various methods of treating keloids and hypertrophic scar: a 10-year follow-up study.Br J Plast Surg,1992；45(5):374

2 鲍卫汉 主编.实用瘢痕学.北京：人民卫生出版社，2000：295~296

3 彭开桂，李光早.术后及时放疗在治疗瘢痕疙瘩中的临床价值.肿瘤防治研究，1996；23（2）：176

4 樊东力，李荟元，肖光夏. 硅凝胶膜对增生性瘢痕的影响.中华医学美学美容杂志，2002；8（6）：305

5 李 凯，岑 瑛.手术结合早期放疗治疗瘢痕疙瘩.华西医学，2002；17（1）：136