VSD在20例糖尿病足创面修复中的应用

郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科 450052

崔正军

【摘要】　目的:探讨封闭式负压引流(Vacuum sealing drainage,VSD)在糖尿病足创面中的应用效果。方法:20例糖尿病足创面采用VSD技术加一期清创术及二期植皮或局部皮瓣转位术修复创面。对照组为20例糖尿病足创面用常规换药法加一期清创术及二期植皮或局部皮瓣转位术修复创面。结果:经封闭式负压引流后,VSD组20例患者创面均有不同程度的缩小,无局部及全身并发症发生,行二期中厚皮植皮或局部皮瓣转位后创面愈合。换药组与VSD组创面平均愈合时间分别为(35.50±9.84)d、(23.10±7.55)d，与对照组比较差异有显著性（P<0.01）。结论: 它作用于伤口表面,通过增加创面血流量,促进肉芽组织及修复因子生成,清除创面渗出物,减少组织细菌含量,减轻创面水肿,能明显提高治愈率,提高患者的舒适度,降低住院费用及减少住院时间。郑州大学一附院烧伤与修复重建外科崔正军

负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法，相对于现有各种外科引流技术而言VSD技术是一种革命性的进展。该技术于1992年由德国ULM大学创伤外科Wim Fleischmann博士所首创。1994年，裘华德教授等在国内率先引进这一新型引流技术^[1]。近年来我院将VSD技术应用于糖尿病足的治疗，取得了良好的临床效果，在查阅相关文献及随访分析临床资料的基础上，现介绍如下。

    1  临床资料

    1.1 一般资料 回顾性分析20例wagner2期、16例wagner3期和4例wagner4期糖尿病足溃疡创面病历资料，糖尿病足创面在8 cm ×17 cm～2 cm ×5 cm之间，血糖及全身情况均控制在正常范围。VSD组20例，10例wagner2期，8例wagner3期，2例wagner4期，男13例，女7例，平均年龄54.60岁；换药组20例，10例wagner2期，8例wagner3期，2例wagner4期，男11例，女9例，平均年龄56.40岁；感染创面均经细菌培养证实, 28例培养出细菌。

    1.2 VSD装置及材料：VSD材料+半透膜+三通接管+负压吸引器进行负压吸引的技术。

    (1)医用泡沫(Vacuseal)：系由比利时polymedicsNV公司生产的一种白色泡沫型合成敷料。有两种规格:一种150 mm ×100 mm ×9 mm,内插两条多孔引流管;另一种是150 mm ×50 mm ×9 mm,内插一条多孔引流管,其引流管为多侧孔硬质硅塑引流管,直径为8 mm。(2)生物透性薄膜：为美国3M公司生产的3M透明薄膜。（3）三通接头:在各引流管之间起到连接作用。(4) 负压源:接中心负压吸引持续吸引,压力125～450 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa)。

    2  治疗方法

    2.1 清创 彻底清除创面的坏死失活组织或容易坏死的组织，异常分泌物和异物等，开放所有腔隙，确保软组织和骨组织床的血供。清洗创周皮肤。

2.2 VSD法 （1）按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。每1根引流管周围的VSD敷料不宜超过2cm，即约4～5cm宽的VSD敷料块中必须有一根引流管。覆盖填充敷料，把设计好的VSD敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面，如创面较深，须将VSD敷料填充底部，不留死腔。（2）擦干净创面周围皮肤，用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面。（3）根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置,开放负压。(4)将负压调节在-125～-450mmHg的压力，负压有效的标志是填入的VSD敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚。(5)确保负压封闭引流正常后，5～7天拆除VSD敷料，有时最短3～5天，最长不超过10天。检查创面，如果肉芽组织生长饱满，鲜红嫩活，随即植皮闭合创面,否则可重新填入VSD敷料继续引流,有时要更换敷料2～3次，多时甚至4～5次，直至创面新鲜再行植皮手术，修复创面。

2.3 创面清洁的标准:（1）创面干燥、清洁、无坏死组织及渗液。（2）创面水肿消退。（3）创面肉芽组织新鲜呈粉红色颗粒状, 触之易出血。（4）创面能保证植皮或皮瓣转位成功。

2.4 创面愈合标准：游离皮片植皮术或局部皮瓣转位术后，皮片或皮瓣成活良好，坏疽创面完全修复，已形成痂皮或瘢痕。

2.5 统计学处理：采用符合方案数据分析法进行组间配对t检验，组间数据差异的显著性定为P<0.05，数据均数表示为X±s。

3  结 果

    各组患者均获随访，自2008年至2010年随访历时8-25个月。换药组创面平均愈合时间35.50±9.84d，VSD组创面平均愈合时间23.10±7.55（表1）。VSD组创面全部愈合，10例wagner2期一次性清创、VSD覆盖创面引流5～10 d 可见创面新鲜肉芽生长,未发生创面感染和皮肤张力性水疱，二期行游离皮片植皮术或局部皮瓣转位术，皮片或皮瓣成活良好，坏疽创面完全修复，已形成痂皮或瘢痕；8例wagner3期行2-3次清创VSD覆盖创面引流，二期行组织瓣修复愈合；2例wagner4期创面感染严重仍需截肢治疗，其中1例截肢后伤口仍有感染，再行清创并行VSD覆盖闭式引流，创面新鲜肉芽生长，游离皮片移植后愈合良好。

表1 　换药组与VSD组治疗后临床效果观察( -x ±s)

组别   例数		创面愈合时间（d）
		14-20	21-27	28-34	35-41	42-48	49-55
VSD组	20	10	6	2	1	1	0
换药组	20	1	3	7	4	3	2

   　注: P < 0105 为差异有显著性

4.讨论

   4.1  VSD的原理：（1）全方位引流去除了细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物，减少机体组织对毒性产物的重吸收，避免二次打击所致的“失控的全身炎症反应，阻断病理反应链。

（2）半透膜的密封组织了外部细菌进入创面，保证皮肤内皮肤水蒸气正常透出，将开放创面变为闭合创面。VSD在处理创面时，变开放性创面为闭合性创面，能透气，全方位持续性引流清除液化坏死组织和各种毒性分解物，刺激肉芽组织生长，起到超过自身皮肤和软组织覆盖所具有的功能。

（3）可控制的全方位负压作用，为主动引流提供了动力，促进局部血液循环加快，刺激组织新生^[5]。有学者证实: 最理想的负压约为- 16.167 kPa。还有研究表明, 应用循环法(施加负压5min, 间歇2 min) 时, 效果最佳^[6]。国外有研究认为: 在- 16.167 kPa 压力下,能较快消除慢性水肿, 增加局部血流, 促进肉芽组织生长。Morykwas等检测猪全层皮肤新鲜缺损创面血流量, 发现持续在- 16.167 kPa压力下, 局部血流速度增加, 峰值可达到基线血流的4倍^[7], 而在- 26.167kPa压力下, 局部血流速度反而下降^[8]。

4.2  本组在接受VS 治疗的病人中, 无一例死亡, 亦无全身和局部的毒性和过敏反应, 说明其是一种安全可靠的治疗方法。早期采用常规换药和VS 治疗的患者相比, 二期处理的时间、总体费用大为降低, 病程可缩短1/ 3～1/ 2 。此外, 还可保持5～7 d 不需要更换敷料, 极大减轻了病人的痛苦及医护人员的工作量^[4], 创面被薄膜密封,可以阻止外来细菌入侵,有效避免交叉感染发生^[2]。

4.3  操作注意事项

(1)首次引流前仍必须彻底清创,不能寄希望于术后引流清除坏死组织,对于已形成窦道的病人,清创时应刮除窦道壁的无生机组织,通畅窦道,以利引流^[11]

(2)清创时必须彻底止血,若有活动性出血则术后创面处于负压环境中出血难以自凝止血。

(3)必须使贴膜平整地贴敷于创面周围皮肤,尽量避免形成皱褶,使创面完全封闭。引流管周围需用贴膜紧密粘贴,防止漏气,较大创面可能有多根引流管,贴膜时尤应注意。

(4) 过长时间的引流也会导致感染概率增加^[9]。一般认为, 应用负压引流5～7 d后, 揭除薄膜和敷料, 检查创面, 如果肉芽组织新鲜, 随即植皮闭合创面, 否则可重新填入敷料继续引流, 直至创面新鲜再行植皮手术, 修复创面^[10]。

(5)术后密切观察引流物的性状及数量,若有大量血性液流出,则创面可能有活动性出血,若创面有渗液但不能流出,可能为贴膜漏气,应及时处理,否则极可能造成引流的失败^[3]。

(6) 用0. 9% 生理盐水+ 硫酸阿米卡星持续冲洗创面保持负压引流通畅, 防止引流管扭曲、脱出, 避免逆行感染。

参考文献

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[4]   刘红旗，张海生，段献荣，等.负压引流封闭治疗小腿外伤性软组织缺损伴骨外露[J],中国骨与关节损伤杂志,2007,22(11):940-941.

[5] 　白明, 曾昂, 张海林, 等1 自制简易负压吸引装置在创面修复术前的应用[J] 1中国美容医学, 2007,16( 11 ):1481 -1483.

[6] 　沈勇. 封闭式负压吸引技术治疗肢体大面积组织缺损[J] 1 实用手外科杂志,2007, 21(2):106-107.

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[10]　王欣, 蔡林, 胡昊1负压闭式引流技术修复皮肤软组织缺损的临床应用[J] 1 临床外科杂志,2007,15(10):692-693.

[11]　MorykwasMJ, Argenta LC, Shelton - Brov2vn EI, et al. Vacuum - asisted closure: a new method for wound control and treatment;animal studies and basic foundation [J].Ann Plast Surg,1997,38(6):553-562.