改良法经皮切口眼袋整形手术效果的综合因素分析

 

崔正军   秦军侠   陈言汤    刘林?

摘要 目的:使用改良后的手术方法，旨在改善眼袋的术后效果。方法:①延长睑缘下切口至内眦部；②用钝性和锐性分离相结合的方法，于眼轮匝肌下分离至眶下缘，并形成肌皮瓣；③将疝出的脂肪以“脂肪瓣”的形式间断缝合于眶下缘骨膜处，修复局部凹陷（13例）；④用刀柄热凝法止血；⑤用9-0显微缝合线行微创缝合。结果:根据56例随访资料，52例满意，4例基本满意。结论:使用改良后的手术方法，能明显改善眼袋术后的综合效果。郑州大学一附院烧伤与修复重建外科崔正军

关键词 眼睑 睑成形术 脂肪组织 眼袋

The Analyses of Integrated Factors With The Improved Blepharoplasty’s Result Through Skin

Cui Zhengjun, QIN Junxia. Chen Yantang,et al.Department of Plastic Surgery, First Affiliated Hospital, Zhengzhou University, Zhengzhou,450052,P.R.China

Abstract Objective:To use the advanced plastic operation in order to improve the result of blepharoplasty. Methods:(1)To extend incision below eyelid edge to the inner canthus.(2)To form muscular cutaneous flap by separating the orbicular muscle of the eye to the eye socket, combining blunt separation and sharp separation.(3)To pull the fat bulged out appropriately and suture it  as fat flap on the periosteum of orbital border interruptedly (13 cases).(4) To heat scalpel stem and stanch.(5)To suture skin with 9-0 thread without injury. Result: According to the follow-up visit on 56 cases,52 cases are satisfied,4 cases are satisfied basically. Conclusion: The integrated result can be improved by using the advanced operation.

作者单位：郑州大学第一附属医院整形科（崔正军, 陈言汤,刘林?）450052；解放军460医院激光美容科（秦军侠）

Key words Eyelid   Blepharoplasty   Adipose tissue   Eye bag

眼袋是指下眼睑的袋状隆起，常使人有臃肿及憔悴之感。成因是眶隔脂肪凸起、下眼睑皮肤松弛、局部眼轮匝肌肥厚，三者单一或复合而成。我们在临床工作中，对传统的经皮手术方式进行相应的改良，疗效较好，报告如下：

1 临床资料

本组男性8例，女性80例，年龄32～59岁。有3例已行结膜入路祛除眼袋，效果不满意；1例于下睑凹陷处注射胶原蛋白充填后出现小皮疹和表面凹凸不平，用针挑出法失败；5例同时行切开法重睑术，4例行切眉术，旨在改善面部的综合效果。

在眼袋手术中，单纯切除皮肤者5例；切除眼轮匝肌和下睑皮肤29例；切除皮肤、肌肉和打开眶隔脂肪54例，其中去除脂肪41例，将脂肪固定于眶下缘骨膜处13例。拆线时所有患者均无并发症出现。术后随访1个月至1年，有随访资料者共56例。满意52例（图1，2）；基本满意4例，不满意0例。

疗效评定标准^[1]：满意：①眼袋及皮肤皱纹明显消失。②切口瘢痕不明显。③无任何手术并发症。基本满意：①眼袋及皮肤皱纹基本消除。②眼轮匝肌稍臃肿。③无任何手术并发症。不满意：①眼袋消除不明显。②下睑外翻。③睫毛脱落。④切口瘢痕明显。

2 手术方法及步骤

2.1切口设计 受术者取仰卧位，下颏压低，两眼向上视施术者鼻部，此时下睑处于紧张状态。于睫毛根部下1mm顺睑缘自内眦用美兰画线至外眦角，然后折向外下方鱼尾纹方向延伸4～6mm，碘酒固定。

2.2 切开 局麻成功后，在睑结膜下放置睑板保护器支撑睑缘，增加稳定性。用11号尖刀片沿设计线全层切开皮肤，于下泪点外侧停止，然后用尖刀片从停止处向内眦方向，刀尖向上，用反挑法切开皮肤全层。从外眦部进入眼科弯剪在眼轮匝肌和眶隔之间分离出潜行隧道，于下泪点外侧停止，避免损伤泪点和泪道。分离后用眼科弯剪沿切口线弧度剪断眼轮匝肌。在外眦拐弯后的延长线直接切开皮肤及眼轮匝肌。

2.3 分离和止血 用双齿拉钩提起眼轮匝肌，在眼轮匝肌深面向下剥离至眶下缘。形成眼轮匝肌肌皮瓣。如果眶隔脂肪较多，则打开眶隔，适当压迫上眼球，选择性释放眶隔脂肪。对释放的眶隔脂肪有两种处理方法，①对眶下缘处无凹陷者，用显微止血钳钳夹部分脂肪并切除，然后用手术刀柄在酒精灯上加热后热凝脂肪断端，松止血钳，不缝合眶隔。②若眶下缘处凹陷，则提起疝出的眶隔脂肪，展开和平铺于眶下缘，用5-0无损伤缝合线与眶下缘稍下方的骨膜缝合，消除凹陷。

2.4 肌皮瓣的切除和缝合 嘱患者张嘴?睁眼向上看，使分离的下睑肌皮瓣平铺于切口上缘上，两者的重叠线即为切口线，剪除多余的肌皮瓣，并斜形修剪切口下缘的眼轮匝肌，使切口两侧皮肤厚度相等和切口平整。用直剪刀剪除鱼尾纹处多余的三角形肌皮瓣，再用刀柄法热凝出血点。如果眼轮匝肌仍松弛，则于外眦部的内侧剪除少量的眼轮匝肌并缝合，以加强肌力。对肌力下降严重者，则将切口下缘的肌皮瓣悬吊于外眦韧带上。最后，切口用9-0显微缝合线进行无创伤连续缝合，鱼尾纹处间断缝合2针。外涂眼药膏，加压包扎切口24h,术后5d拆线。

3 讨论

3.1 切口设计 目前常用的切口线是自下泪点下2～3mm处平行睑缘画线，至外眦时此线约距外眦4mm，然后折向外下方鱼尾纹方向伸展4～5mm。下睑皮肤切口内侧端不应超过泪点，避免损伤泪点和泪道^[2，3]。在我们的早期手术中，严格遵循这一原则。但在实践中发现，由于多数眼袋内侧部皮肤较松弛，此切口又不能去处该皮肤，所以效果不理想，并且，该切口离下睑缘太远，瘢痕较明显。故我们认为下睑切口可以超过泪小点至内眦，内眦皮肤同样需要切除，只要方法正确，切除适量，不会造成泪小点的外翻和移位。安全的办法是用尖刀片从泪点处向内眦方向，刀尖向上，用反挑法切开皮肤全层，用眼科弯剪只剪除多余的全厚皮，不分离?不切除皮下组织和肌层，故不会损伤泪点和泪道。切口方向与皮纹方向一致，术后瘢痕不明显，也不会牵拉内眦。杨志祥认为，切口位置距下睑睫毛1.5mm为宜^[1]。我们做的切口距睫毛根部1mm，术后也未发现有破坏睫毛根部的现象。

3.2 用肌瓣还是肌皮瓣 多数学者在皮肤与眼轮匝肌间潜行分离至眶下缘，止血，再于眼轮匝肌下钝性分离，暴露并打开眶隔膜，最后形成肌瓣^[2，4]。我们认为，眼睑部皮肤是全身皮肤最薄的，皮肤和眼轮匝肌之间的脂肪组织很少，在分离时常常会损伤皮肤和眼轮匝肌，出血较多，术后容易形成血肿，导致肌力下降，易使症状复发。

眼轮匝肌下径路是正常的解剖层次，血管少。我们顺切口方向剪开眼轮匝肌，在其深面向下做钝性分离，至眶下缘水平。若遇到纤维条索羁绊，则用剪刀剪开，最后形成肌皮瓣。该方法不触及皮肤，对眼轮匝肌的损伤小，有利于术后快速恢复，保持肌纤维弹性和张力。通过该途径，也容易行眶隔脂肪部分去除术、眶隔膜紧缩术、眼轮匝肌部分去除术、眼轮匝肌紧缩术等辅助手术。

3.3 眶隔筋膜的处理 切开的眶隔筋膜是否缝合，意见尚不一致^[1,2]。我们均未缝合，理由是如果眶内有意想不到的继发性出血，可通过此口流出，防止血肿；此外，尽量使切口内不留置线头。实践表明，不缝合眶隔筋膜是可行的。

3.4 止血方法 皮下?肌肉?残留的脂肪均应彻底止血，因门诊条件有限，我们用显微止血钳钳夹出血点，准确到位，对组织损伤小，然后用刀柄热凝法，方法简单，效果确切；特别是肌皮瓣出现广泛渗血时，因刀柄面积大，可快速止血，有推广应用价值。

3.5 是否悬吊眼轮匝肌 眼袋的复发与是否提紧眼轮匝肌没有必然的因果关系，而脂肪切除适量是消除眼袋的关键^[5]，故只有当眼轮匝肌过分松弛时，我们才将眼轮匝肌悬吊到外眦韧带上（共14例），其中有3例患者诉睁眼时外眦有轻微的紧张感，经过热敷和按摩，不适感均消除。

3.6 切除皮肤和缝合 “需切除的组织最后切除”，当切口下缘的肌皮瓣平铺于切口上缘时，沿两者的重叠线切除多余的皮肤，然后将平铺于切口上缘的皮肤落下，当切口上下缘的皮肤缘对齐时，我们发现下睑皮肤仍多余0.5～1mm。当肿胀消退，并继发组织粘连和收缩后，我们又发现下睑的皮肤并不多余，术中切除的皮肤量恰倒好处。皮肤切口均用9-0显微缝合线进行无创伤缝合，针眼瘢痕不明显。有个别患者因工作或其它事情耽误了1～2天拆线，针眼瘢痕也不明显。

                      参考文献

1 杨志祥，王方薪.下眼袋矫正术的体会.实用美容整形外科杂志，1994，5（2）：65-66

2 黎鳌，杨果凡，郭恩覃 主编.手术学全集-整形与烧伤外科卷.北京：人民军医出版社，1996：1087，1088

3 张涤生，冷永成 主编.整形外科手术图解.南京：江苏科学技术出版社，1996：716

4 吴晓军，金蓉，蒙喜永，等.睑袋整形及其眶缘凹陷的整复.中华医学美容杂志，2000，6（1）：5-6

5 陆文鹏，许田海，黄亦群.与《减少眼袋复发的术式选择》一文作者商榷.实用美容整形外科杂志，1998，9（2）：103

作者简介：崔正军，男，37岁，1997年第四军医大学西京医院烧伤专业硕士研究生毕业，现在郑州大学第一附属医院整形外科工作，主治医师。研究方向：瘢痕的防治，美容手术方式的改进。联系方式：13550356011，E-mail：[e-mail]