肿瘤化疗并发症防治

   对待肿瘤化疗不良反应的原则是：思想重视、预防为主、及时处理、对症治疗。一旦发生如频繁呕吐，影响患者进食或电解质不平衡，腹泻超过5次或有血性腹泻，白细胞＜2×10⁹/L、血小板＜50×10⁹/L，血象锐减，感染发热，体温超过38⁰，出现严重并发症和严重的脏器损害时，应立即停药。南宁市第一人民医院普外科孙兴

 

一．抗肿瘤药物不良反应的临床对策

治疗期间定期检查肝功、肾功。对于突出的不良反应要有预防措施，如恶心呕吐的防治。如铂类和蒽环类化合物的强烈致吐，5-HT3受体拮抗剂，可以阻断外周神经元的兴奋和迷走神经的活动而止吐。其代表性药物为昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼等。

紫杉醇过敏反应的预处理可以用地塞米松、苯海拉明、H₂受体拮抗剂。如地塞米松：用药前12小时及6小时口服20mg。预防顺铂的肾毒性一般都采用水化。注意血钾、血镁变化，必要时需纠正低钾、低镁。
    另外，可以使用泌尿系统保护剂，如美司钠（Mesna），在体内可与尿液中环磷酰胺和异环磷酰胺的4－羟基代谢产物发生反应，从而起到保护作用。注意在化疗前全面评估患者的心脏功能，化疗期间和化疗后定期进行心电图检测，心律紊乱及心动过速可给予对症治疗。降低心脏毒性的药物：维生素E、辅酶Q10、ATP、乙酰半胱氨酸。

二。化疗局部损伤的治疗

1．化疗药物外溢的处理

化疗药在静脉给药过程中意外渗漏静脉外，可导致局部皮肤及软组织非特异性炎症。临床表现为轻度红斑、局部疼痛、肿胀等症状。导致此反应的常见药物有阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、长春新碱、长春瑞滨、长春地辛、丝裂霉素等。

应对措施：应选择最佳的穿刺部位。在注射药物前叮嘱患者，加药时如果有不适或疼痛，应立即告知医护人员，切勿勉强忍受，以防造成组织坏死。如药物已渗到血管外，需立即停止注药或输液，使用地塞米松与普鲁卡因进行局部封闭，降低疼痛感，局部涂氢化可的松软膏或进行局部外敷处理。 

①地塞米松 5mg, 2%普鲁卡因 2ml, 生理盐水 4ml, 用4～5号针头环形封闭；50%%硫酸镁 冷敷，隔日1次, 2～3次可治愈, 10天左右恢复正常。

②地塞米松 5mg+0.25%普鲁卡因 4ml, 环形封闭；间断冷敷12～24h；用云南白药+ 生理盐水调成糊状外敷，4次/日，有效率可达100%。

③新癀片（肿节风、三七、牛黄、珍珠粉等组成）加水调成糊状涂于化疗药物外溢处的静脉周围，具有消肿、止痛的作用。或用双氯芬酸二乙胺乳胶剂（扶他林乳胶剂）外涂具有止痛的良好效果。

冷敷适用于无刺激性的化疗药物，可使局部血管收缩，减轻水肿或药物扩散，从而减轻局部组织的炎性反应。注意可用冷藏毛巾冷敷，不能用冰敷或热敷。

2．药源性脉管炎的治疗

静脉炎见于多次化疗的病人，静脉输入刺激性较强的化疗药时常可发生。临床表现为从静脉注射部位的静脉开始，延静脉走向，受累静脉发红或色素沉着，疼痛、血管变硬，呈条索状以致血流受阻。导致此反应的常见药物有阿霉素、丝裂霉素、长春新碱、氮芥等。治疗时应选择外周静脉条件较好者，并有计划地由远端小静脉开始。乳癌患者化疗最好从健侧输液，尽量不从患侧输液。

①首次用药至出现症状之间的时间相差极大，从数小时至数年不等。喜疗妥（Hirudoid）霜剂成份为多磺酸基粘多糖300 mg 加基质至100 g，14克/支，外用有效成份易于透皮吸收，在患处发挥作用，具有抗凝血及抗炎作用。促进水肿和血肿吸收，抑制血栓形成，促成局部血液循环，剌激受损组织再生的功能，可迅速缓解疼痛和压迫感，可缩短病程。用于一般静脉护理（预防静脉炎）、浅表性静脉性炎、及渗出、水肿、血肿。

②长春碱类药物外渗所致皮肤坏死的治疗方法。抬高患肢，局部冷敷，地塞米松和利多卡因局部封闭，喜疗妥霜剂和依济复局部外敷，前列地尔全身用药。经治疗后无疤痕遗留，关节活动正常。预防化疗药物渗漏是防止局部皮肤坏死的关键，喜疗妥、依济复和前列地尔可能加快创面修复和愈合，积极的综合治疗减少外科手术率。

③50%硫酸镁100ml+地塞米松mg，局部湿敷，1～3天后症状缓解。

④硫酸镁湿敷及金黄散外敷：50%硫酸镁湿敷止痛；局部冷敷旨在血管收缩，减少药物吸收，灭活药物的局部破坏作用；金黄散外敷（由天花粉、黄柏、大黄、天南星、白芷、苍术组成）具有清热解毒，排脓，消肿止痛的作用。

三．化疗所致肝功能损害的治疗 

1。古拉定(还原型谷胱甘肽)。 每天肌肉注射本品300或600mg；或阿思欣泰（N - 乙酰半胱氨酸）8g(40ml)用10%葡萄糖注射液250ml/天,静脉滴注。

2。联苯双酯。 口服片剂，开始25-50mg/次，3次/天；滴丸剂，5粒/次，3次/天，必要时6-10粒/次，3次/天ALT正常后改为5粒/次，3次/天，疗程同片剂。

3。甘利欣。150mg用10％葡萄糖注射液250ml稀释后缓慢静脉滴注，每日1次。

四．迟发性呕吐的治疗

化疗引起的恶心、呕吐可分为急性反应、延迟反应和预期性反应3类。急性反应是指化疗结束后24小时以内发生的恶心、呕吐；延迟性反应是指24小时以后发生的反应；预期性反应指既往接受过化疗的患者受到视觉、味觉、嗅觉以及环境等多种与以往化疗相关剌激因素的影响而出现的恶心、呕吐反应。5-HT3受体拮抗剂对迟发性恶心、呕吐的有效率不显著，仅在50%以下，控制迟发性恶心、呕吐最好的办法是控制急性恶心、呕吐。

①舒必利（sulpiride）0.2 tid or qd×4。防治非顺铂（DDP）化疗的迟发性恶心、呕吐疗效较好。舒必利为多巴胺受体阻滞剂，具有中枢性止吐作用和抗抑郁的神经松弛作用，而无催眠作用，口服止吐效果比胃复安强5倍。血浆T_1/2为10-20h。药效维持时间长，椎体外系反应发生少，适用于迟发性反应持续时间长的病人。

②多项试验证实了口服甲氧氯普胺和地塞米松联合应用预防迟发性呕吐的疗效,而5-HT₃受体拮抗剂的疗效尚存在争议。胃复安20mg,  DXM 1.5mg  tid, d_1-3. 对迟缓恶心的效果73.8%；对迟缓呕吐的效果为88.1%。

③迟发性呕吐的预防建议.所有接受顺铂和其他高致吐风险药物化疗的患者,推荐应用地塞米松和阿瑞吡坦(给药方案为：在化疗前1小时先口服1粒125mg规格胶囊；在随后进行化疗的两天中，每天早上口服1粒80mg规格胶囊。食物对该药吸收无太大影响。老年患者、肾功能不全患者以及正在进行血液透析的终末晚期肾病患者无需调整剂量)。二联药物预防迟发性呕吐,不再推荐5-HT₃受体拮抗剂和地塞米松二药联合。

五．呃逆的治疗

呃逆主要表现为在不由自主的急促吸气后，声门突然关闭，以至于发出一种特有的声音，这种声音连续出现，就是呃逆。呃逆轻者，持续数分钟或数小时，常不治自愈；重者，24小时不止，甚至连续发作数日乃至更长，使患者疲惫不堪，十分痛苦。
  呃逆的发生是膈肌痉挛所致。原因在于直接支配膈肌的是膈神经或迷走神经，此神经来自第3、4颈椎脊髓根的神经节（称呃逆中枢，此中枢上面还受延髓控制）。凡有影响上述部位的某种因素存在，即可引起膈神经或迷走神经反射，导致膈肌痉挛，发生呃逆。

1．引起呃逆的病因主要有：

中枢性：是脑内疾病直接或间接影响延髓或颈髓的缘故。常见的疾病有脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、颅脑损伤和心脑血管意外等。

反射性：是膈神经或迷走神经受刺激引起。凡胸、腹腔脏器的病变或胸腹手术刺激膈神经或迷走神经，都可出现呃逆。轻症呃逆，可出现在进食后，这是由于食物通过食管末端时，刺激膈神经所致。神经过敏者，当上腹部着凉或大笑使膈肌大幅度运动时，也可诱发呃逆。

精神性：癔症患者可因大量吞咽空气刺激膈肌而引起呃逆。

肿瘤患者的呃逆多为器质性因素，且持续时间较长，常见于胃癌、肝癌、胰腺癌、结肠癌、肺癌、食管癌、中枢神经系统肿瘤及治疗特别是化疗后。癌症呃逆为肿瘤、腹水、水电解质紊乱等致膈肌呼吸运动受限或膈肌神经被侵犯或压迫受刺激兴奋过渡所致。若持续48小时以上不缓解则称为顽固性呃逆。

2．呃逆时应采取的治疗措施：

（1）积极治疗病因：如呃逆是因某种疾病引起者，当疾病好转或治愈时，呃逆也会随之减轻或消失。
   （2）功能性轻型呃逆的治疗：对偶发轻型功能性呃逆，可用深呼吸后屏气、或吞咽食物、或快速饮水、或搔扒咽部诱发恶心呕吐等方法，使呃逆停止；对精神性（癔症性）呃逆可用暗示疗法，并辅以镇静剂或氯丙嗪和泰尔登等药物口服。

（3）顽固性呃逆的治疗：所谓顽固性呃逆，是指呃逆持续时间超过48小时乃至数周以上不止。

①脊舒啶（Spinax，郝智）10mg, 口服，每日3次。脊舒啶主要作用于脊髓运动神经元的GABA_B受体，抑制单突触及多突触的反射，降低兴奋性突触电位及脊髓背根与背根间的反射电位，有效地抑制脊髓及大脑的兴奋，是治疗骨骼肌痉挛最有效的口服肌肉松弛剂，治疗因脊髓或大脑损伤引起的肌肉痉挛。治疗呃逆效果良好。

②东莨菪碱0.3～0.4mg肌注，每6～12小时1次，直至呃逆停止。

③654-2 5mg+0.9%NS 6ml，双侧足三里穴位注射，每天一次。654-2为M受体阻断药，对过渡活动或痉挛的内脏平滑肌有显著的松弛作用。

④氟哌啶醇5mg，每日3次口服，一般2～3日见效。呃逆停止后，再用药2～3日以巩固疗效。

⑤麻黄素5mg静注，注射后通常15秒钟可见效。

⑥利他林肌注20mg，无效者2小时后再重复注射。

⑦华蟾素2～4ml肌注，每日2～3次。一般用药1～2次后呃逆减轻，3～4日后症状显著减轻或完全消失。

⑧抗癫痫药。抗癫灵100mg，安定5mg，每日3次口服，2周后能控制发作。

⑨针灸或穴位注射。方法：①同时针刺两侧内关穴，多数患者针刺1次即愈，如3次无效，可在同一穴位注射氯丙嗪或阿托品，能使疗效提高。②在两侧内关穴，注入维生素B₁ 100mg、维生素B₆ 50mg，无效者2小时后重复1次。③前两天用维生素B₁分别注入“耳穴膈”和“神门”皮下，然后交替针刺以下体穴4日：中皖、鸠尾、内关、膈俞、合谷、中府、足三里、三阴交。                     

⑩中药治治疗：

方剂一：沙参、麦冬、生地、全当归、甘栀子、生白芍、女贞子、川楝子、柿蒂、川黄连等，煎服。

方剂二：丁香柿蒂汤。丁香10g，柿蒂10g，人参10g，代赭石30g，旋覆花10g，半夏10g，炙甘草10g。

六。癌症患者便秘的治疗

便秘是多种疾病引起的一个症状，常出现下述三种排便障碍中的任何一种组合:排便次数减少；排便困难或排不尽感；粪便干结坚硬，因此，排便次数减少不是判断便秘的唯一条件。便秘是癌症患者常见的症状之一，约有70%的晚期癌症患者主诉便秘。晚期癌症患者约23%～80%需要接受便秘治疗。

1．便秘病因：多种原因可导致癌症患者便秘,肿瘤本身因素(直接、间接)，年老体衰,胃肠功能下降，进食量少、食物中粗纤维少、活动少，脱水，恶心呕吐等均可引起便秘；应用化疗药物，特别是神经毒性药物(长春碱类、阿糖胞苷,卡培他滨,紫杉醇类)等，止吐药、5-HT₃受体拮抗剂，阿片类止痛药；合并各种慢性疾病，如糖尿病、甲状腺功能低下等；服用其他药物如含钙、铝的抗酸剂、硫酸钡、铋剂，抗胆碱能药物，抗惊厥药，抗帕金森病药物等多种药物，也是引起便秘的重要原因。阿片类药物是引起和加重癌症患者便秘的原因之一。国外一项研究表明，87%口服强阿片药物的患者需要使用缓泻剂，74%口服弱阿片药物的患者需要口服缓泻剂，64%未使用阿片药物的患者也需要服用缓泻剂。研究提示，晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘发生率也很高，并需要使用缓泻剂。

2．便秘预防：适当调整生活方式，如摄入高纤维饮食、适量饮水、适量增加活动、养成良好的排便习惯等有助于预防便秘的发生；尽量少用引起便秘的药物，如必须应用，应加强监测，并考虑对便秘予以预防。开始服用阿片类药物时，患者要增加液体摄入、增加活动量或食用含纤维素的饮食，建立和保持规律的排便习惯，配合安静的排便环境和充足时间。然而，这些措施对每天服用阿片类药物的患者作用有限，最好的方法是在采用这些方法的同时，每天预防性地服用一些软化剂、润滑剂或缓泻剂，如石蜡油、番泻叶、麻仁丸、便乃通等。

3。便秘治疗： 采用何种药物、何种方法治疗癌症患者的便秘，取决于引起便秘的原因和严重程度，也可遵循便秘治疗的“三阶梯”原则。在选择用药时，应从“一级”开始用起,无效时再过渡到二、三级。

①刺激性泻剂(大肠性轻泻剂)。主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂，此类药物本身或其在体内的代谢物刺激肠壁，使肠蠕动增加，从而促进粪便排出。主要包括酚酞、蓖麻油、番泻叶、大黄、比沙可啶(便塞停)等。不良反应是腹痛，多与剂量有关。可采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻这种不适。这种腹痛一般并不严重，可不予处理，也可因使用止痛剂而减轻。

②渗透性泻药(小肠性轻泻剂)。包括双糖(乳果糖)、甘露醇、山梨醇和聚乙二醇4000等,其中聚乙二醇4000是近年在国内外上市的治疗慢性便秘的新药，作用机制为物理作用，不影响结肠转运时间，不改变粪便酸碱性，不影响肠道pH值，亦不改变肠道正常菌群。

③润滑性泻药。包括矿物油、甘油栓等，可起到软化粪便的作用，但长期使用可能会导致脂溶性维生素丢失，因此使用这类药物，应避开进餐时间，并注意间断更换其他泻药。

④粪便软化剂。常用的有蜂蜜、麻仁润肠丸，硫酸多库酯钠(DSS)、乳果糖、聚氧乙丙烯等，其中DSS是一种表面活性剂，能使粪便软化，减少粪便的表面张力，从而使水分渗入粪便之中。

⑤容积性泻药。包括葡苷聚糖、甲基纤维素和车前子，通泰胶囊等，通过增加粪便的容积及软化粪便来治疗便秘，长期使用容易引起腹胀等不适。

⑥促胃动力药。包括多巴胺受体拮抗剂和5-HT₄受体激动剂。

⑦微生物制剂。主要用于纠正肠道菌群失调，改善体内微生态，促进肠蠕动从而改善便秘症状，常用的有双歧杆菌活菌制剂和双歧三联活菌制剂等。

联合用药是目前临床上比较认可的治疗方法，联合用药可同时解决多个环节的问题，有效缓解多种原因所致便秘，包括有效缓解阿片药物所致便秘。阿片药可以减弱肠管纵向推进性收缩，引起粪便传输延迟，粪便在结肠停留时间过长，水份过度吸收，粪便硬结。番泻叶的作用机制是刺激肠管纵向推进性收缩(这一作用可拮抗阿片药物的作用)，粪便软化剂可以软化硬结粪便，上述两药可联合应用，但应根据患者的个体情况进行个性化治疗，应当有计划地间断交替搭配使用，不要长期固定使用某种药物。

⑧灌肠治疗。灌肠是常用的一种治疗便秘方法，适用于一些没有及时预防、治疗的便秘患者和长期患病的体衰、老年顽固性便秘患者。

    应重视并积极处理便秘，寻找便秘的真正原因，熟练掌握处理便秘的技巧。成功预防和处理便秘也是阿片药物成功控制癌痛的前提条件。

 

 

以上文字为书籍及网络资料的整理，仅供肿瘤病人治疗、康复参考！