肿瘤放疗并发症的防治

 

癌症康复贯穿于癌症患者诊治及治疗后康复的全过程，是临床治疗的延续。在肿瘤放射治疗、化学药物治疗过程中要预防及治疗并发症，在治疗后期要加强康复措施，在治疗后要定期随诊复查、预防复发。

一. 放射性食管炎

当放射剂量达2000～3000cGy时，患者可出现不同程度的放射性食管炎, 随着放射剂量增加出现吞咽、进食疼痛为主的症状。其简要处理介绍如下。南宁市第一人民医院普外科孙兴

1．1%普鲁卡因100ml, 地塞米松10mg , 庆大霉素 24万^u , 胃复安20mg +生理盐水 100ml, 数次/日。

2．庆大霉素 24万^u + 20%甘露醇 250ml, 3～4次/日；或庆大霉素4万^u +15ml 温开水缓慢咽下，3～4次/日。

3．1%普鲁卡因 100ml, 庆大霉素 16万^u, 地塞米松 10mg，654-₂ 20mg，3～4次/日。

4．利多卡因10ml, 20%甘露醇 250ml, 庆大霉素 40万^u, 地塞米松 10mg制成利多卡因混合液，每次10ml，食前半小时缓慢吞下，每日3次。

5．鸡蛋清+庆大霉素 8万^u在水杯中调匀，每日早餐后及睡前服。

6．洁霉素 1.8,  地塞米松 10mg , 5% 葡萄糖盐水 500ml, 静滴，1次/日，3～5天。

7．中药防治：

①滋阴清热，解毒止痛，常用：生地30克，玄参15克，麦冬10～15克，天花粉20克，石斛20-30克，金银花15克，野菊花10克，水煎服，每日一次，慢慢饮服。

②决明子30克，生甘草10克，热开水泡代茶饮，少量频服。

③白菊花5克，麦冬5克，金银花5克，胖大海1个，生甘草5克，热开水泡代茶饮，少量频服。具有清热解毒，养阴止痛之功。

二、放射性直肠炎

局部治疗对急慢性直肠炎均有较好的疗效。

1．鸦片酊合剂保留灌肠：

鸦片酊0.5ml，颠茄酊0.5ml，庆大霉素12万^U，地塞米松1.5mg，加米汤至30ml，保留灌肠，2次/日，一般7～10次。

2．思密达保留灌肠：

①思密达6克加50ml温开水灌肠，每晚1次，7～20天，一般7～10次。思密达混合液自行配制，思密达6 克、维生素B12针剂0.5毫克、地塞米松5～10毫克 加温开水至30～40 ml ,混匀后保留灌肠，1～2 次/ 日 ,灌注时间最短者7 天 ,最长者21 天 ,大多数为14 天。一般在便后或睡前1 次，取左侧卧位，先将导尿管插入肛门6～9 cm ，再将混匀的思密达混合液抽吸到50ml 注射器内，缓慢注入直肠。术毕嘱取俯卧位30～60 分钟 ,以使药液充分接触直肠肠壁。患者治疗期间加强支持治疗,进食高营养无渣饮食,保持大便通畅,积极防治便秘。

②思密达3克，云南白药2.5克，地塞米松5～10毫克配成混合液保留灌肠。思密达混合液保留灌肠是治疗放射性直肠炎安全、有效的方法。

3．贝复济（碱性成纤维生长因子，bFGF）：

贝复济3600 ^u  注入直肠，每日或隔日1次，可与思密达灌肠交替应用，或上午用贝复济，晚上用思密达，疗效较好。具有促进组织修复和止血作用。贝复济是一种多肽类细胞生长因子，具有促进上皮、血管内皮等多种细胞生长和调节蛋白合成的作用, 能促进创面细胞的再生修复，加速溃疡面的愈合速度。

4．小牛血去蛋白提取物注射液(欧瑞，注射剂：2ml：80mg5ml：200mg)保留灌肠：每日1次10ml（重症患者2~3次）。灌肠时，嘱患者取仰卧位，臀部抬高。欧瑞10ml+生理盐水20ml抽入注射器内，连接导尿管（16号或18号），轻插入肛门6~15cm，缓缓注入后。嘱病人适当变换体位。

5. 放射性直肠炎的预防：

谷胱甘肽稀释液（配制：生理盐水100～150ml+还原型谷胱甘肽600mg混均）于放疗前1小时保留灌肠，每次约100ml，现配现用。能有效减轻放疗反应。谷胱甘肽属于一种非蛋白巯基，是由谷氨酸、胱氨酸、甘氨酸组成的一种三肽，能与自由基等有害物质结合，从而产生解毒和保护细胞的疗效，将其在照射前给动物应用可降低放射损伤的程度。直肠黏膜上皮是对放射较为敏感的组织，在放疗前应用还原型谷胱甘肽保留灌肠可在照射后的第一时间，即在关键靶分子内就出现基团所致损伤的固定和清除反应的竞争，从而起到预防及减轻放射性直肠炎的作用。

三、放射性膀胱炎

1．膀胱灌注：2%利多卡因5ml，654-₂ 10mg，庆大霉素 16万^U，地塞米松 5mg，50%紫草，10%小蓟煎液20ml（紫草50克，小蓟10克，加水煎浓缩至100ml），生理盐水 20ml，膀胱灌注，每天1次，重者2次，10天为一疗程，治愈率93%。

2．中药治疗：大小蓟炭各20g，茜草炭10g，白茅根20g，蒲黄炭15g，怀牛膝15g，旱莲草15g，生地10g，黄柏6g，仙鹤草15g，白花蛇舌草30g，甘草9g，候三七粉20g（冲服）。煎服，连服7天。

3．高压氧治疗：出血性膀胱炎是盆腔放疗的主要并发症之一。6个月内的放射性出血性膀胱炎患者，用高压氧治疗可取得较好疗效。分析结果还显示，高压氧的疗效与既往所接受的放疗种类以及放疗时间都无关。高压氧治疗放射性出血性膀胱炎的机制为：改善既往受照射组织的缺氧状况，加快低含氧量组织和瘢痕性黏膜下组织的新生血管生成，从而促进损伤愈合。

四、放射性皮炎

1．美宝湿润烧伤膏（MEBO）：主要成分：ß-谷甾醇、黄芩甙、小檗碱、黄柏等。外用，具有止痛抗炎，修复皮肤，促进愈合，减轻损伤的作用。疗效明显。40g/支。

2．氢地油：成分：地卡因5g，磺胺醋酸钠10g，氢化可的松12.5g，丙酸睾酮500mg,蒸馏水450ml，鱼肝油500ml，西黄芪胶7g。配制方法：将氢化可的松溶于适量的60%乙醇中，将西黄芪胶分散。地卡因、磺胺醋酸钠溶于蒸馏水中，然后加入上述溶液中，使之成为胶状，最后加入鱼肝油、丙酸睾酮摇均即可。

3．贝复济(bFGF)：在常规消毒清洗后，局部使用贝复济，每日3次，促进组织修复与伤口愈合，疗效良好。

4．比亚芬乳膏：比亚芬主要成分是三乙醇胺，涂于皮肤，每日早晚各一次，通过促进微循环，水合作用，降低白介素－6浓度，升高白介素－1浓度，增加损伤部位巨噬细胞数量等机制预防及治疗皮肤急性放射性损伤。临床应用表明比亚芬乳膏提高了皮肤对急性放射性损伤的耐受性，降低损伤的程度，使损伤出现的时间延迟。

五、放射性口腔炎、黏膜炎

1．重组人表皮生长因子（rhEGF,依济复，金因太，易孚凝胶）：治疗放射性皮炎及黏膜炎，喷或涂于受照射区域内非肿瘤部位皮肤或黏膜，2～4次/日，效果良好。在接受放射治疗后首先是受照射部位发生毛细血管反应性扩张，局部充血，出现红斑，进而皮肤、黏膜糜烂，甚至溃疡形成。而皮肤或黏膜的修复取决于该部位的细胞生长繁殖速度。细胞分子生物学研究表明，创伤的愈合受多种肽类生长因子的调控，而金因太/贝复济作为一种多肽类细胞生长因子，它具有促进鳞状上皮、血管内皮等多种细胞生长和调节蛋白合成的作用，从而加速创面愈合速度，提高修复质量和治疗功效。

2．复方硼砂溶液：含硼砂及碳酸氢钠各1.5%、0.3%液状酚、甘油3.5%，每日多次漱口。

3．洗必泰含漱剂：0.2%洗必泰10ml/次，2～3次/d，每次含漱0.5～1分钟，疗效良好。含漱后疼痛减轻，充血及溃疡一般能逐渐消失。

4．口腔炎喷雾剂：由中药皂角、忍冬藤等配制，具有消炎止痛作用。

5．药物：六神丸；牛黄解毒片；杜米芬含片；华素片；草珊瑚含片等。具有止痛消炎，改善症状的作用。

6．氨磷汀(amifostine, 阿咪福汀)：氨磷汀是一种新型的细胞保护剂。研究证实，放疗前给予氨磷汀可预防放疗所致的口腔干燥症、黏膜炎等症状。

六、放射性肺损伤

放射性肺损伤分为急性放射性肺炎与慢性肺纤维化。急性放射性肺炎是危害较大的并发症。实际上肺照射2000cGy后即会产生永久性损伤，照射3000～4000cGy/3～4周后，所照射的肺呈现急性渗出性炎症，病理检查可见血管壁增厚，内皮细胞肿胀，纤维栓子形成，肺泡间隔水肿，胶原纤维肿胀。这种改变，每一位肺部照射的患者都有，但大多数不产生症状，此时若有感染即产生症状，称为急性放射性肺炎。若不产生症状，照射结束后，炎症逐渐吸收，消散，逐渐形成不同程度的进行性血管硬化及肺实质的纤维变。肺纤维化发生于照射后6个月左右，逐渐加重，到一年达到最严重的地步。放射性肺炎的形成与照射面积关系最大，与照射剂量及分割次数有关。机体因素，个体差异，有无慢性肺疾病与放射性肺炎的发生也有一定的关系。

放射性肺损伤是一个连续变化的过程，可分为三个阶段：首先是渗出性阶段，发生在照射停止后30天；然后是肺炎阶段，发生在照射后2～3个月间；最后是增殖阶段，发生在照射停止后3～9个月。通常CT表现为均匀一致的轻微密度增加，此代表轻度的放射性肺炎（渗出阶段），然后发展至斑片状肺部病变。X线胸片是诊断和随访放射性肺损伤主要的工具，最早期的病变主要为渗出病变，典型表现为肺门区弥漫性高密度或模糊阴影，其周有斑片影，病变边缘较清晰，与照射区范围一致。其防治措施：

1．氨磷汀从基础和临床研究都显示有明显的放射性肺损伤保护作用。

2．肺癌放疗同时加用还原型谷胱甘肽2.4克/日, 静脉滴注(与放疗疗程相同)有较好的减轻和预防放射性肺损伤作用。

3．治疗主要是用大剂量的抗生素及肾上腺皮质激素，尤其是大剂量肾上腺皮质激素使用要连续数周。其它给予支气管扩张剂等对症治疗。对老年放射性肺炎患者雾化吸入疗效较好。首先给予抗生素+地塞米松 10mg，每日一次，连用5日，静脉滴注，从第6日起雾化吸入，地塞米松 10mg+庆大霉素16万u+氨茶碱125 mg+沐舒坦15 mg+生理盐水20ml分4次吸入/日，连用5日。地塞米松依次减量到7.5 mg、5 mg、2.5 mg，各5日，停药。或地塞米松 10mg+庆大霉素16万u+α-糜蛋白酶及生理盐水组成的雾化液治疗。

4．沐舒坦。沐舒坦的活性成分“氨溴索”（又称盐酸溴环乙胺醇）证明在祛痰方面非常有效，能疏松和稀化在呼吸道内堆积的痰液，从而提高呼吸道的清洁功能。在临床试验中证明,可调节浆液与粘液的分泌,促进肺部表面活物质的合成,加强纤毛摆动（增加粘液纤毛运输系统的清除能力）,使咯痰变得容易。沐舒坦与抗生素同时应用（阿莫西林、头孢呋新、红霉素、强力霉素）可导致抗生素在肺组织的浓度升高，与其它药物合所致临床相关不良影响未见报道。

剂量和用法：30mg与葡萄糖、盐水或林格氏液混合静脉点滴使用。

5．阿思欣泰（N - 乙酰半胱氨酸）为还原型谷胱甘肽(GSH)的前体，属体内氧自由基清除剂。8g(40ml)用10%葡萄糖注射液250ml/d,静脉滴注。可以明显改善急性肺损伤患者的氧合状况。

七、放射性脑水肿

1．甘露醇：20％甘露醇作为治疗脑水肿、降低颅内压的首选药，在临床中得到广泛应用。于其作用强，排泄快，在绝大多数情况下为首选药物。使用20%甘露醇静脉注射后，血浆渗透压迅速升高，可使组织间液水分向血浆扩散，产生组织脱水，从而减轻脑水肿、降低颅内压。使用时注意快速给药，约20-30分钟开始显效，2～3小时颅压降低最低水平，持续约6-8小时。然而，因为有反弹现象以及长期大量使用可造成低钠血症和血尿，甘露醇的使用时间一般推荐≤5天，不宜长期使用。另一方面，由于迅速增加的血容量会导致心脏负荷增大，对心功能不全的患者须慎用。有报道使用半量（即125ml）20%甘露醇，认为可基本达到全量的脱水降低颅内压效果，同时又不明显增加患者的心功能，对一些高龄老年患者，临床上不妨做一些观察比较。由于甘露醇主要通过肾脏排泄并起作用，已确定急性或慢性肾功能衰竭的患者禁用。

2．复方甘油、甘油果糖：复方甘油及其类似物甘油果糖的药理作用与甘露醇相似，也是高渗性脱水剂，但没有甘露醇的不良反应如反弹、电解质紊乱、肾损害等，特别适用于心肾功能不全的脑水肿患者。因其作用温和持久而解决了慢性颅内压升高患者不能长期应用脱水剂的问题，在已有占位性水肿体征出现的患者，可作为首选治疗药物。成人剂量通常为10%复方甘油500ml，每天1～2次，速度以2ml/min为宜。由于静脉输注过快可出现血红蛋白尿，故应严格控制滴速。临床上约有1%的患者可能有血尿或血红蛋白尿发生，一旦发生应立即停药，可很快消失，恢复后继续使用。但此类对急性脑水肿，特别是正在或已经发生脑疝患者的抢救，其作用远远不及甘露醇直接、及时、迅速，需要在临床使用的时机方面加以注意。

3．速尿：速尿作为一种临床常用的强效利尿剂，也是脑水肿药物治疗中的一个重要选择。它可通过抑制髓袢升支髓质部和皮质部对氢离子和钠离子的再吸收，影响肾髓质高渗状态的形成和维持，减弱尿的浓缩功能，促进氯、钠、钾离子和水分的大量排出，进而产生强大的利尿作用，减轻脑水肿。静脉使用一天的用量视需要可达120mg，一般多与甘露醇合用，可增强相互间的颅内压作用。由于水明显增加心脏负荷，对有心功能不全的患者可酌情使用。但因本药利尿作用迅速、强大，应用中要特别注意防止过度利尿引起水和电解质的紊乱。

4．七叶皂苷钠：是中药娑罗子成熟果实中提取出的天然植物药物三萜皂苷钠盐，研究表明，它具有显著降低血脑屏障通透性的作用，有抗炎症、抗渗出、抗水肿以及抗氧自由基的神经保护等作用，临床上广泛应用于各种原因引起的脑水肿及伴发的脑神经功能失调。虽然起效时间不如甘露醇快，但该品具有药性温和、作用持久、无反跳等优点，对于轻度脑水肿及重度脑水肿恢复期可以持续用药。临床治疗上将主要针对血管源性脑水肿的七叶皂苷钠和主要针对细胞毒性脑水肿的甘露醇、速尿等合用，可以取得更为明显的效果。

七叶皂苷钠能减轻氧自由基对脑细胞和周围组织的有害作用，从而具有重要的神经保护作用，能改善氧自由基导致的脑缺血再灌注损伤和抑制神经细胞的凋亡，提示七叶皂苷钠具有保护神经作用，因此在消除脑水肿的同时可有效地促进神经功能恢复。

   

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