可怕的高颈段脊髓损伤

        昨天上午，在北京首都机场希尔顿酒店参加过《中国偏头痛防治指南》定稿会之后，下午应邀到浙江温州瑞安为一位脊髓损伤致四肢瘫痪，呼吸麻痹的患者会诊。

       五点十分的飞机，由于“跑道拥堵”，七点多才起飞。两个多小时的航程，到达温州机场已经将近十点了。坐上出租车去距温州还有40公里的瑞安市。河南省人民医院神经内科冯周琴

      瑞安市区树影婆娑，在景观灯的照射下，满街的小叶榕依然翠绿，全然没有北京那隆冬季节的踪影……

       穿过瑞安市人民医院急诊科长长的走廊，到急诊科的ICU（重症监护病房），看到躺在最里面的患者小赵。他在40天前被人用水果刀刺伤左侧颈部。送到医院时已经呼吸、心跳停止。急行心肺复苏，心跳恢复，神智转清，但四肢瘫痪，没有自主呼吸。使用人工呼吸机呼吸已经40天了。

       我与当地值班医生小陈沟通后，询问病史，做详细的神经系统检查：

       神智清楚，因气管切开不能言语，但可示意。颅神经正常。左侧上、下肢肌力0级，肌张力减低，右侧上肢近端肌力0级，但可以轻握拳、屈肘，下肢肌力0级。左上、下肢肌张力减低，右侧上肢肌张力略高，右下肢肌张力减低。左侧上、下肢腱反射消失，右侧肱二头肌、肱三头肌反射存在，下肢腱反射消失。 左侧巴彬斯基征可疑阳性，右侧巴彬斯基征阳性。 双侧颈4节段以下痛觉消失。 大小便功能障碍，持续保留导尿。 左侧耳后颈部有一纵形刀伤伤痕，愈合尚好。

       根据体征，我考虑定位诊断：双侧脊髓颈4损伤，以左侧为主，是不完全脊髓横断，损伤及颈膨大以上，截瘫指数5～6分，处于脊髓休克逐渐恢复期，定性诊断是外伤。

      目前影响小赵生存的主要危险是呼吸衰竭和呼吸道感染。

      呼吸衰竭和呼吸道感染是颈脊髓损伤的严重并发症。人体有胸式呼吸与腹式呼吸两组肌肉，胸式呼吸由肋间神经支配的肋间肌管理，腹式呼吸则来自膈肌的收缩。膈神经由颈3、4、5组成，颈4是主要的成分，颈脊髓损伤后，肋间肌完全麻痹，因此伤者能否生存，很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存。颈1、2的损伤往往是伤者在现场即已死亡。颈3、4的损伤由于影响到膈神经的中枢，也常于早期因呼吸衰竭而死亡。

      小赵是颈4损伤，会直接损伤膈神经中枢的一部分，也会因伤后脊髓水肿的蔓延，波及膈神经中枢全部而产生呼吸功能障碍，因此，造成了早期呼吸衰竭。在20世纪50年代，颈椎髓损伤死亡率几乎达到100％，随着对呼吸生理认识的进展和呼吸机的不断革新，使生存率逐渐提高。气管切开可以减少呼吸道死腔，及时呼出呼吸道内分泌物，安装呼吸机进行辅助呼吸，还可以经气管给以药物。呼吸机，是高颈髓损伤的救命机。

      一般认为下列病员应作气管切开：（1）上颈椎损伤： （2）出现呼吸衰竭者： （3）呼吸道感染痰液不易咳出者： （4）已有窒息者。

       小赵早已进行了气管切开，用人工呼吸机维持呼吸，才使生命得以延续。但有可能自主呼吸永远也不恢复，呼吸机可能要伴随他的终生。

       脊髓损伤的治疗方法是：1、手术治疗（必要时）。2、药物治疗。3、康复治疗。我根据情况，对小赵的药物治疗，康复治疗，营养支持和合并症的预防提出供当地医生参考的意见。我也提到了新近有人试用的干细胞移植疗法，但我知道，这种治疗方法还处于研究阶段，效果不肯定，即使有效，小赵他们家也会因为费用而望而却步的。

       作为医生和河南省残联名誉副主席，我对小赵和他们家的遭遇深表同情。我希望在呼吸机的支持下，在医生的治疗下，小赵的病情能够逐渐有所好转。

        但是，昂贵的医疗费用已经给从贵州遵义来瑞安打工的小赵他们家造成难以克服的困难。经治医生小陈说，因为欠费，除了继续使用呼吸机外，小赵已经有十天没有用过什么药了。在这种情况下，如果一旦合并肺部感染，泌尿系统感染和褥疮等，将会随时夺去小赵的生命。

        无奈和悲伤的情绪笼罩着我和同我一起去会诊的呼吸内科专家马利军主任……