检查设备再先进，也代替不了医生的基本功

    前几天，我应邀到郑州市某区级医院会诊。患者是一位20多岁的女性，已经病了四个月了。

她在四个月前因为突然说话不清楚到某医院就诊。经治医生没有详细问诊和做体格检查（包括神经系统检查）就为患者开了脑部磁共振检查。检查结果很快出来了：磁共振提示她左侧脑部额顶叶有一血管瘤。河南省人民医院神经内科冯周琴

     于是医生认为他找到了这位患者说话不清楚的病因，以后的所有医生都按照这个线索为病人进行检查和治疗。

     她进行了磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）和脑血管造影（DSA）几乎所有现代医学能够进行的影像学检查，证明她确实患有左侧额顶部动静脉畸形。这种动静脉畸形是先天的，可以造成患者癫痫发作和脑部出血，应该进行手术治疗，于是她在某解放军医院做了脑部γ-刀手术，导致了右侧肢体轻度偏瘫。

     但她的说话不清的症状没有任何减轻，而且有所加重，还出现了吞咽困难。在本次住院后因严重的吞咽困难，终于下了胃管。

    这次的经治医生是一位有经验的内科医生。她认为患者脑部的病变不至于产生现在的症状，但不知道患者究竟患的是什么病。于是请求会诊。

     我详细为患者进行了神经系统检查：患者神智清楚，检查合作。下着胃管接受检查，声音低微。眼球各向活动尚可，无复视，无眼震。额纹及鼻唇沟对称。伸舌无偏歪，舌肌无萎缩。双侧咽反射存在。左侧上下肢肌力正常，右侧上下肢肌力4-5级。右侧上下肢腱反射活跃，巴氏征阳性。感觉及共济运动无异常。

     我分析这个患者的情况，她以说话不清为最早发生的症状，现在仍然说话不清，声音低微，且吞咽困难。

     她是真性球麻痹吗?  不是。因为她没有舌肌萎缩，咽反射存在，也没有引起真性球麻痹的疾病史如延髓梗塞的病史、体征和影像学异常。也没有格林-巴利综合症的可能。

     她是假性球麻痹吗？不是。她只有单侧病理反射，而且是在脑部γ-刀手术之后，显然是γ-刀手术对脑部的创伤所致。

     她究竟是什么病？我又一次详细的询问病史。了解到患者虽然有吞咽困难，但却没有饮水发呛，喝水和进食稠的东西一样困难，可能是吞咽无力，而且患者提到早餐时会好一些。

     早餐时好一些？中午和晚上重？说话不清也是早晨轻，晚上重？患者均做了肯定的回答。

     于是我立即想到这个患者的疾病具有朝轻暮重的特点，一个可能的诊断立即浮现在我的脑海之中：她有可能是“重症肌无力”！

     我建议为患者进行新斯的明试验，并做肌电图重复电刺激试验和胸腺检查。

     第二天请会诊的医生为她注射一支新斯的明，数分钟后，她奇迹般地恢复正常了。在河南省人民医院进行肌电图重复电刺激试验，肌电波有明显衰减现象，支持重症肌无力的诊断。患者连续几天口服常规剂量的新斯的明后再到门诊见我时，已经完全恢复到正常状态，目前仍在继续治疗中。

     一个农村妇女，在丈夫的陪同下，求治于数家三级甲等医院，走了一大圈的弯路，做了大量的检查、治疗，甚至做了脑部γ-刀手术，花费数万元没有任何疗效且逐渐加重的疾病，在做出是正确诊断后，仅仅花去数元钱就明显好转。

     这是重检查，轻病史，轻体格检查、不进行分析导致误诊、误治的典型病例。

是患者的症状不典型？不是。是医生从来没有在书上学过这种病？不是。是现代医学没有办法确诊? 不是。

     现代医学影像学检查越来越多，越来越复杂，精细。这本来是好事。但却导致部分医务人员过于相信仪器检查，而放松了对基本功的学习。临床医生，必须到病人床边去认真询问病史，详细准确地进行体格检查，充分分析患者病情后得出初步诊断，然后再为患者申请必要的实验室检查和特殊检查，从而证实或排除初步诊断。

         选择什么样的检查项目，也能体现出一位医生的知识、水平、经验和是否有责任心。比如磁共振，有十多种参数，上百个序列，不可能对患者进行所有的项目检查，如何选择使用这些序列，就不是一朝一夕的努力所能达到的。如诊断超早期脑梗塞，选择DWI。确定有无可以挽救的脑组织，选择DWI+PWI。排除脑出血，选择SWI。诊断脑室旁病灶，选择FLAIR。诊断多发性硬化，选择T1WI、T2WI、FLAIR 和DWI等等。正如，你要看星星，就用望远镜，你要看细菌，就用显微镜。

       尽管检查仪器非常先进，但这些检查如果没有聚焦于患者症状的责任区，病变在影像检查时也发现不了。而确定患者症状的责任区，是临床医生的基本功。

     因此，检查设备再先进，也代替不了医生的基本功。