肝脏外科的发展历程

肝脏外科的发展历程

                       曙光医院东部外科  罗运权

 

    肝脏外科是一个古老而又年轻的学科，说其古老，是因为第1例肝切除手术的开展距今已近3000年（1716年，Berta）；说其年轻，是因为我国肝脏外科起步至今仅40多年，肝脏外科的发展充满着坎坷和曲折，同时也充满着生机和活力，20世纪肝脏外科的发展，基本特点是从无到有（国内），从低级到高级（国外），不断提高，日趋完善，即迅速发展，又广泛普及的辉煌时代。21世纪的肝脏外科将迎来更加辉煌发展的时期，肝脏移植的广泛开展和普及，使肝脏外科呈现前所未有的发展历程。肝脏外科的发展离不开基础外科的支持，无菌术、麻醉、输血的发展使肝脏外科得益非浅，外科解剖学的进步更促使肝脏外科迅速发展，新材料、新技术的应用，带动肝脏外科突飞猛进发展。上海曙光医院东院肝胆外科罗运权

1 历史的轨迹

   1888年Carl Langenbuch首先成功实施行肝左叶切除，Lucke(1891)首次报告从肝左叶切除一肿瘤而Wendell(1911)则切除右肝叶。美国外科医生William Keen(1899)报告了3例成功的手术病例。人体的肝脏从外表上看是浑然的整体，以往一直把镰状韧带作为肝脏的左右分界。直至1888年Rex通过几具哺乳类动物的肝脏腐蚀标本观察，指出门静脉左、右分支构成肝脏的两叶。1898年Cantlie发现人的肝左右叶是对等份，由通过胆囊窝至下腔静脉窝的平面分开，所以后来称此线为Rex-Cantlie线。1909年VonHaberer结扎肝左动脉切除肝左叶；1911年Wendell 在肝门外结扎右肝动脉和右肝管沿Cantlie线切除肝右叶，于是开始了解剖学与外科学的结合而推动肝外科发展。随后，Wangensteen(1945) 在阻断入肝血流下切除肝右叶；采取阻断入肝血流切肝相继开展。

2 肝脏外科解剖的发展

   肝脏解剖学方法的进步，促进了肝脏外科的发展。1951年瑞士的Hjortsju ^[1]首次建立了肝脏管道铸型腐蚀标本和胆管造影的研究方法，经过10例的观察，提出肝动脉和肝胆管呈节段性分布，并将肝脏分成内、外、后、前、尾共5个段。后来，Healey and Schroy^[2] 的进一步研究亦证实Hjortsju 的发现，在肝内的门静脉的分布亦相同，并根据通常的解剖学命名原则提出肝脏的分段命名系统。通过以上研究从三维空间弄清了肝内脉管系的分布、走向及相互关系，证明了肝动脉、门静脉及胆管在肝内的Glisson鞘内并行，为肝脏外科手术的止血提供了依据。1954年Couinaud ^[3]依据肝内脉管系统的分布，提出肝脏的功能性分段。该法把肝脏分成8个相对独立、相互联系的肝段，它们是：I 段肝尾叶，II 段左外叶上段，III 段左外叶下段，IV 段肝左内叶，V 段右前叶前段，VI 段右后叶下段，VII 段右后叶上段，VIII 段右前叶后段。这是目前应用最广泛的肝脏分段法，是指导临床肝切除的基本原则。国内吴孟超等^[4]于50年代也进行了肝脏解剖的研究，提出了5叶4段分法。它们是尾状叶，左外叶、左内叶、右前叶、右后叶，左外叶又分为上、下段，右后叶也分为上、下段。该分法与Couinaud法大同小异。同样可以用于指导临床肝切除。

3 肝脏的血流控制

肝脏象是一团充满血液的“海绵”，碰一碰就会出血，出血和止血贯穿着整个肝脏外科的发展。多年来，外科医生对此伤透了脑筋。直至1908年，Pringle在美国的《外科年鉴》杂志上发表了一篇文章，名为“肝外伤止血札记”，报告了8例肝外伤病人，4例在手术前已死亡，1例拒绝手术，3例施行了剖腹术，手术时Pringle用他的拇指和食指捏着肝蒂以暂时停止出血使伤处能够看清，虽然此3例病人随后死亡，但Pringle用了3只兔子做实验来验证他的设想是正确的。这一方法简单、安全、有效，沿用至今，成为肝脏外科的突破，并被成为Pringle手法（Pringle’s maneuver）。对以后全肝血流阻断技术的产生和发展也有重要影响，1953年Rafucci通过犬的实验，提出了犬可以安全地耐受肝门血流阻断15min。这个标准一直是临床上所采用的依据，但事实证明临床上常温下肝门阻断时限可达60min，甚至更长。后来，Child又进行了系列研究，并报告了2例病人结扎门静脉后并无不良结果。13个猴子耐受结扎肝动脉，这些研究给Pringle肝门阻断的安全应用打下了理论基础。

3 肝血流阻断法及肝脏对缺血的耐受时限

在肝门阻断下手术可以不出血，但肝脏到底能耐受多久血流阻断？大量的动物实验证明，肝门阻断15-90分钟不等。临床上如何？大量的临床实践证明肝门阻断时间在15-20min 之内是安全的，但对于广泛的和复杂的肝切除术，此时间不够，所以多次的20min阻断间隔5-10min的血流开放是有效的，此法即是临床上常用的常温下间歇肝门阻断法。临床实践还发现，肝脏有无硬化，对肝门阻断的耐受不同，正常肝脏一次阻断时间可长达30min，而硬化肝脏则不行，每次最好不超过20min，否则，会发生术后肝功能衰竭。分次阻断入肝血流虽然是安全的，但是每次恢复血流时，出血量增加，所以，肝门阻断要因人，因肝而宜，不能千篇一律。

全肝血流阻断术，1966年Heaney^[5]首先提出全肝血流隔离下施行肝切除术的概念，手术时钳夹肝门、肝上、肝下下腔静脉，并同时阻断腹主动脉。Huguet 1978年曾使用此方法，手术死亡率较高，达28%（肝硬化病人肝癌切除）。Bismuth^[6]（1989）将此方法用于51例病人，总手术死亡率下降至20%，平均肝血流阻断时间不超过50min ，并认为不需要阻断腹主动脉，不要用于肝硬化病人。Huguet^[7]（1992）指出，肝切除术虽然广泛使用，但是，当肿瘤过大位于肝脏中央或靠近下腔静脉及肝静脉时，一般不宜用常规方法切除或者手术危险性大，常规手术可能撕破肝后下腔静脉或肝静脉发生大量失血及空气栓塞。全肝血流阻断可防此并发症。国内部分单位也有类似报告^[8，9]。

半肝血流阻断术，随着肝外科技术的发展，近年有作者采用半肝血流阻断术行肝切除术，该法适当解剖肝门，在肝脏血管左右分界处置肝门阻断带，此法可进一步减轻对侧肝脏缺血再灌注损伤，提高手术安全性，特别实用于肝硬化患者肝切除手术，非熟练掌握肝脏解剖者不宜采用，该法有一定的并发症。日本Makuuchi^[10](1987) 报道肝硬化肝切除术时使用半肝血流阻断是安全的，国内也有部分单位使用^[11-13]。

4 肝切除技术的发展

在了解肝脏解剖后，肝外科手术便迅速发展，在50-60年代，肝叶切除术已经标准化，此时多奉行规则性肝叶切除术，既在肝门部首先处理入肝和离肝血管，游离肝周韧带，然后切除肝实质。1952年Lortat-Jacob、Quattlebaum和1953年Pack的规则性肝叶切除奠定了肝外科的基础，1980年Starzl^[14]发表的扩大肝右叶切除术仍为当前所常用的方法；但肝左叶扩大切除术手术方法，仍嫌不够完善。在我国行肝切除的多数为肝癌，肝癌合并肝硬化高达86%，50-60年代的规则性切肝，手术并发症多，死亡率高。结合我国实际情况，国内出现“量体裁衣”式的肝切除，切到肿瘤周边2cm范围，即肿瘤局部切除或肝叶段切除，同样取得根治效果，而手术并发症和死亡率大幅下降，成为我国乃至亚洲的肝癌治疗模式^[15，16]。

随着肝叶切除技术的进步，中肝叶肿瘤的切除，肝尾叶肿瘤切除也屡见报告，Nagasue^[17]报告6例原发于尾状叶肝癌单独尾叶切除术的远期效果，其疗效不逊于其他部位的原发性肝癌切除。现在，医疗仪器设备的发展，也使肝切除变得更加安全。超声刀、水刀在分离肝实质时^[18]，能完整保留肝内管道系统，便于分辨和处理肝内管道系统，避免误伤，使用该类仪器时可阻断肝门也可不阻断肝门；施夹钳、结扎速的运用提高了手术速度，不需要逐一结扎管道；氩气刀、断面喷PW胶、生物蛋白胶等化学性、生物性材料用于创面的止血更加方便、可靠。过去肝创面的处理是对拢缝合或覆盖大网膜，新材料的应用逐渐替代传统办法，肝脏手术已无部位障碍，只要病人能耐受手术，手术有价值，任何部位肿瘤均能切除。现代肝脏手术已从粗糙变得精细，从危险变得相对安全，从复杂变得相对简单；超声刀、氩气刀结合术中B超、术中胆道造影的应用，更提高了肝脏手术的精确性和安全性。

5 肝脏外科展望

21世纪的肝脏外科将是飞速发展的时期，常规肝切除技术得到普及，基层医院也能开展常规肝切除。微创肝脏外科技术将得到拓展，如腹腔镜肝段切除治疗肝脏良性肿瘤、肝囊肿开窗、肝脓肿引流及腔镜下射频治疗肝肿瘤等。原位肝移植技术将得到推广，同种异体原位肝移植技术已成熟，将成为治疗终末期肝病的定型手术，我国的肝移植在赶超世界先进水平方面已取得可喜成绩；“人工肝”逐渐成为良性终末期肝病治疗和肝移植术前准备的重要方法。随着分子生物学技术、基因工程技术、克隆技术的发展，“转基因肝”、“克隆肝”将会产生，“人造肝”进入临床将使肝脏移植发生飞跃。它不仅解决了供体不足的问题，“克隆肝”还彻底解决了排异反应问题。中医中药在肝病治疗中已发挥了重要作用，取得了重大成果。中西医结合是我国传统医学和西方医学科学巧妙的结合，21世纪随着中医技术的提高和中药制剂的科学发展，特别是多种注射剂的问世，中医中药在肝脏外科围手术期的作用将日渐重要。不断发掘祖国医学的宝库，使之用于肝脏外科的围手术期处理，创造有中国特色的肝脏外科技术。

关键词  肝脏外科  肝切除术  技术发展

 

 

参考文献

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3.        Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery. World J Sssurg,1982,6:3-9

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