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- 严匡华主任医师
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医院:
河南大学第一附属医院
科室:
血液科
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- 作者:严匡华|发布时间:2014-11-09|浏览量:523次
提起中风,人们很快就会想到高血压、脑中风,却鲜有人知道腹部也会卒中。腹部卒中是指腹部内脏血管自发性骤然破裂引起腹腔内或腹膜后出血的特殊少见的急腹症。其临床特点是:发病突然,腹痛剧烈,临床表现复杂多样,诊断困难,预后险恶。腹部卒中可发生于任何年龄,40~65岁发病率较高。
虽然腹部卒中的病因尚不完全清楚,但一般认为与下列因素有关:高血压和动脉硬化,腹腔内血管发育异常或先天性缺陷,内分泌改变。腹部卒中的临床表现主要是腹痛和失血而引起的症状。出血部位主要来自腹腔内脏动、静脉及其分支血管的破裂。病情的严重性与破裂血管的管径、裂口大小和部位有关。
一、不是独立疾病
腹部卒中不是一种独立的疾病,而是一组在临床上以腹腔内出血为表现的综合征。自发性腹内出血可分为腹腔内、腹膜后或两者皆有三种,腹部体征也有所不同。曾有人将其分为三期:
早期出血的同时出现剧烈腹痛,腹膜后出血时有背部与两胁部疼痛,也可出现一侧腹部、睾丸疼痛等,大腿屈曲时疼痛加剧。疼痛也可放射到腹股沟或大腿部,为绞痛或钝痛。出血仅局限于肠系膜时疼痛非常明显,腹痛多在上腹部或中腹部,并有恶心、呕吐。结肠血管受累时可出现腹泻。此期出血量不多,休克症状轻微。
潜伏期可几小时、几天甚至达数周,症状可继续存在或完全消失。如果为腹膜后出血,则有明显的腹胀和恶心、呕吐。由于此期出血量很少,体征与化验检查变化不大,为暂时的病状稳定期,所以不易诊断。
末期腹痛突然加剧,腹腔内大量出血致休克表现明显,贫血、面色苍白、出汗、血压下降。发病不久即可出现肠麻痹。血腹可有腹部压痛、腹膜刺激征及移动性浊音,肠鸣音减弱或消失。血红蛋白逐渐降低,白细胞常明显升高,腹腔穿刺获得不凝血对诊断极为重要。如抢救不及时,患者会很快死亡。因此,凡有高血压、动脉硬化的中老年患者,若出现不明原因的腹痛和内出血征象,而又不能用内脏破裂或内科出血性疾病解释时,应考虑本病。
二、首选手术处理
出血的速度决定了腹部卒中的预后。目前认为本病一经确诊,若出血量多且快,选择性血管造影能直接发现破裂血管并进行栓塞治疗,是确诊本病和治疗的最佳手段。但基层医院缺乏此项设备,且病情危重者不适宜进行此项检查,手术治疗仍是最有效的手段。
1、术前准备:输血补液,积极抗休克治疗;原发疾病如为高血压、动脉硬化、糖尿病等,应共同进行评估并积极抢救,以全身麻醉为宜。
2、术式选择和术中注意事项:开腹后寻找并结扎出血的血管是行之有效的治疗措施。出血部位的确定需根据既往病史特点和急诊检查提供的影像学阳性表现综合分析。进腹后快速吸除积血,寻找血液和血块聚集的部位。腹腔动脉和肠系膜上动脉的分支是检查重点。要排除肝、脾、胰腺和肾等实质器官的破裂出血。小的动脉瘤或静脉瘤破裂后常无汹涌的活动性出血,局部的硬结、瘢痕或机化性血块等可能就是出血灶。没有找到出血点时要探查盆腔和腹膜后间隙。腹膜后的血肿可以蔓延至前腹壁的腹膜外脂肪层,上腹部、下腹部或盆腔的腹膜后间隙的血肿都要切开腹膜,清除血肿详细探查,以防破裂血管继续出血。
在情况允许时,应尽可能寻找出血的血管,止血措施是结扎出血血管、有病变或血运障碍的器官切除、填塞止血、腹腔引流等。值得注意的是,术中未能找到破裂的血管并不意味着手术失败,清除血块,纱布填塞止血并放置腹腔引流管,术后严密观察,以便及早发现出血仍是有效的治疗措施。手术后腹腔引流发现有继续出血者可再次开腹手术处理。
3、术后继续抗休克治疗。严密的监护和再出血的预防,重要器官的功能监测和支持,抗生素、维生素与止血药物的应用等都是治疗成功的重要措施。
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