卟啉病的诊断和治疗

　　卟啉病(porphyria)又称血紫质病，是由于血红素生物合成途径中的酶缺乏引起的一组疾病。系由卟啉产生和排泄异常所引起的代谢性疾病，多有遗传因素。根据卟啉代谢紊乱的部位，分为红细胞生成性卟啉病(CEP)、肝性卟啉病(AIP)。

　　临床表现

　　1、皮肤症状群：多在婴儿期也可在成人出现(迟发性皮肤卟啉病，PCT)。受光照后，在皮肤暴露部出现红斑、疱疹、甚至溃烂。结痂后遗留瘢痕，引起畸形和色素沉着。皮疹可为湿疹、荨麻疹、夏令痒疹或多形性红斑等类型。口腔粘膜可有红色斑点，牙呈棕红色。同时可并发眼损害如结膜炎、角膜炎及虹膜炎等。部分病人皮肤过敏炎症后期萎缩、黑色素沉着及类似硬皮病或皮肌炎的现象。严重者可有鼻、耳、手指皮肤结瘢变形。可有特殊紫色面容。红细胞生成性卟啉病和迟发性皮肤型，可有多毛症。肝性卟啉病除皮肤症状外，可同时或在病程演进中伴有腹部或神经精神症状，即为混合型。

　　2、腹部症状群：特征为急性腹痛，伴恶心、呕吐。

　　3、神经精神征状群：表现为下肢疼痛、感觉异常;亦可为脊髓神经病变，出现截瘫或四肢瘫痪;也可表现为大脑病变，产生神经、精神、植物神经症状，如腹痛、高血压等。

　　病因学和发病机制

　　血红素生物合成途径中的8个酶已全部被克隆、定序和染色体定位。某些X连锁铁粒幼红细胞性贫血已被发现有红细胞系特异形式的ALA合成酶的突变。卟啉症和相关疾病和其他7个酶的缺乏有关，这些酶的突变基因已被确定。虽然各种类型的遗传性卟啉病和特异的酶缺乏有关，但是有一定量酶缺乏的病人来源于同一家庭，似乎酶有不同的突变基因。因此，这些疾病在分子水平上有不均一性。

　　当血红素生物合成途径的酶缺乏时，其底物和血红素前体可积聚在骨髓或肝脏，血液中这些血红素前体增多，并被转运至其他组织，随尿和粪排出体外。

　　某些卟啉病，尤其是早期卟啉前体ALA、PBG升高的卟啉病，可损害神经，出现多种症状，如腹痛、肌无力，后者可发展为肌麻痹。推测神经症状的发病机制有过多血红素中间产物在神经系统作用，或神经系统缺乏血红素合成。但ALA和其他血红素代谢产物未证明有神经毒性，病人神经组织未发现有血红素缺乏。确切发病机制还不清楚。

　　引起组织和血浆中卟啉(如尿卟啉、粪卟啉、原卟啉)升高的卟啉病可有光敏感性。在有O2条件下，当这些卟啉在波长400nm光线照射下可产生带电不稳定氧，称为单线态氧(singletoxygen)，可引起组织损伤。因为皮肤是暴露在光线下最多的组织，故皮肤特别敏感。

　　实验室检查

　　卟啉病症状与其他疾病相似。某些实验室检查对诊断卟啉病敏感且特异，疾病发作时实验结果明显异常。当怀疑卟啉病存在时，必须合适选择实验检查项目，以提供特异性诊断信息。最好依靠少数敏感和特异的试验来进行筛查。大多数情况下，急性卟啉病的筛查试验仅仅是检测尿中ALA及PBG含量。Watson-Schwartz试验是定性试验，已被广泛用于检测尿中过多PBG。更受欢迎的快速检测尿PBG的方法是使用试剂盒，常用离子交换树脂塑料筒。Mauzerall和Granick定量检测法用于证实PBG和ALA筛选试验的阳性结果。疑诊皮肤性卟啉病时应检测血卟啉。红细胞酶测定是二线试验，平常不作，只在相关筛查试验异常时才作。测定尿、粪和红细胞卟啉也是二线试验，因为缺乏特异性(如其他情况下，它们亦可异常)，故不适合作筛查试验。

　　治疗

　　主要为对症治疗和预防复发

　　1、红细胞生成性卟啉病

　　(1)皮肤损害：避免阳光照射和创伤;外用3％二羟基丙酮(dihydroxyacetone)和0.13％散沫花素(lawsone)霜剂。穿防护衣。口服β-胡萝眩素60-180mg/d，或核黄素20-40mg/d，或每隔日口服阿的平50mg。

　　(2)溶血性贫血：严重和长期溶血有脾切除指证，可能有良效且可降低对光敏感性。消胆胺4g3次/d，餐前服用同时加用抗氧化剂维生素E，对防止肝病的进展有效。

　　2、肝性卟啉病

　　避免诱因：如过劳、精神刺激和饥锇、感染等。

　　宜高糖饮食、禁酒，急性发作时，静脉滴注10％葡萄糖液100-150ml/h，或25％葡萄糖液40-60ml/h，连续24h，配合高糖饮食能使症状迅速缓解。糖耐量减低者可并用胰岛素治疗。

　　激素：少数急性发作与月经周期有明显关系病例，应用雄激素、雌激素或口服女性避孕药有良效，但可出现持续性高血压，其机制不明。有体位性低血压的病人用强的松10-20mg，3次/d获良效。

　　对症治疗：氯丙嗪可减轻腹痛缓解神经精神症状，12.5-25mg3次/d。甲派氯丙嗪疗效更好，5-10mg3-4次/d。严重腹痛及四肢腰背疼痛者可用阿司匹林和丙氧基苯。

　　血红蛋白：是抢救危重急性血卟啉病的有效手段。剂量为每次3-6mg/kg体重，24h内不大于6mg/kg体重。用生理盐水稀释后静脉注射，速度不大于40mg/min，6-10min注毕;也可加入500ml生理盐水中静脉注射一次，第2次注射至少间隔12小时，疗程3-5d。

　　静脉放血：迟发性皮肤型卟啉病静脉放血有疗效。每2-3周放血一次，每次300-500ml，总量常需2000-4000ml。尿卟啉排出显著减少或血红蛋白降至11g％时停止放血。可使症状消失6-9个月，生化改善12-24个月。个体差异较大。

　　氯喹：间断试用剂量，每次口服125mg，每周2次，尿卟啉排出降至低于100μg/d时停用。疗程可达数月至数年。对迟发性皮肤型病人可获完全缓解。治疗中应密切观察肝功(SGPT)情况。

　　纠正水、电解质紊乱：对抗利尿激素释放过多者，应限制水分摄入，并加用去甲基金霉素，每次200-400mg3次/d，5-10d为一疗程。如因出汗和胃肠道损失过量的钠和进水量不足者，则需补充盐类和水分。急性发作时偶见低镁血症性抽搐，应予补充镁盐。