子宫切口疤痕妊娠的治疗方式

治疗原则
一、经确诊应立即终止妊娠

目的:杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制出血为原则

本病目前尚无统一治疗方案

1.药物治疗

早期妊娠者若要求保留子宫，可先予以药物治疗。

最常用的一线药物是 MTX。

可抑制滋养细胞的生长与繁殖，破坏绒毛，使绒毛组织坏死、脱落、吸收。绵阳市人民医院妇科汤桂英

甲氨蝶呤治疗CSP方案很多，还没有形成共识。主要有以下几种方案：

(1)MTX全身治疗

a. 当β-hCG<5 000IU/L，采用肌肉注射 MTX， 治疗效果满意。

b. 当 β-hCG≥6 000 IU/L 时， 除 MTX 肌肉注射外， 需辅助治疗， 包括胎囊内注射 MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞以及导尿管气囊压迫止血等方法。若治疗失败， 仍需手术治疗。

(2)MTX 局部治疗

超声引导下胎囊内局部注射MTX 对治疗该病更有效。

(3)MTX 全身与局部联合治疗

目前认为对于血 β-hCG>5 000 IU/L 者， MTX 全身与局部联合治疗更为有效，而且是安全的。

(4)米非司酮

米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解。

使用方式：50mg，每12 h 1次，共3次，然后25 mg，每12 h 1次或每天1次，连用7天。

(5)两药物联合

MTX可抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，导致胚胎死亡，二者配合有协同作用。有学者研究显示：两药联合治疗成功率81.2

(6)氟尿嘧啶

滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。

在超声引导下局部注射氟尿嘧啶，单次剂量250～300mg，每周2次，500～600 mg为1个疗程。

以上药物治疗期间，观察患者阴道出血情况，有无腹痛，监测血象变化及药物化疗不良反应。7天复查血β-HCG值，决定是否重复药物治疗，待血β-HCG值下降到一定水平后（约1000 u/L以内）在超声监控宫腔镜下清宫。在直视下清宫，彻底清除残余妊娠组织，还可对创面进行电凝止血，保证手术的质量和安全。

2.B超监护下刮宫

甲氨蝶呤保守治疗加超声监护下刮宫是一种安全有效、适用于基层医院的治疗方法。适用于阴道流血少、一般情况好的患者。随访血β-HCG是监测疗效的金指标。当血β-HCG恢复近正常水平后再刮宫，可大幅度降低术中大出血。终止妊娠可采用B超监测下刮宫术，以避免多次刮宫和子宫穿孔的危险。

保守治疗清宫时，应观察手术中出血量，术毕清出组织送病理检查，术后可加用中药生化汤辅助治疗，监测血β-HCG值到正常时间，追查病理检查结果，阴道出血时间，月经恢复正常时间。

(1)B超监测下刮宫术时机与原则:

待胚胎死亡、血hCG下降至正常或接近正常，超声图像显示局部无血流后进行，否则有可能导致子宫穿孔或不能控制的大出血，需行经腹子宫浆膜层切除妊娠灶，修补子宫或子宫切除

疑诊剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠不宜立即行刮宫

药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫，根据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定；

(2)刮宫绝对禁忌:

妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄，甚至已达到膀胱与子宫之间的空间或向凸向膀胱。

3.子宫动脉栓塞术(UAE)

有学者认为：是目前首选的治疗CSP行之有效的方法，认为是可以代替子宫切除控制盆腔出血的惟一方法

(1)介入方法

对患者实施麻醉后，从其右侧股动脉进行穿刺，先后进行左侧和右侧的子宫动脉插管，经造影确认后先行甲氨喋呤50-100mg双侧灌注，后采用明胶海绵颗粒在透视下进行栓塞，再次造影确认动脉血流中断后，完成检塞治疗术。

术后监测血β-HCG值，若下降不明显再配合MTX肌肉注射，每次50 mg隔日一次，总量不超过200 mg

 (2)介入治疗的必要性和优点

及时止血

术中同时MTX灌注可杀死胚胎组织，有利于手术清宫48小时后，1周内清宫时栓塞血管尚未复通（12-24天），术中出血会明显减少，可避免切除子宫，并保留生育功能

(3)介入并发症

一般不会有严重并发症，有些术后会引起低热，腹痛，一般不需特殊处理。子宫动脉栓塞加B超监护下刮宫，对出血多的患者行介入治疗可起到较好的止血效果。是目前首选的保全子宫行之有效的止血方法。该方法创伤小、安全、快捷，可以清楚显示出血的血管，准确地栓塞。

4.手术治疗

最终的治疗方法：（1）局部病灶切除加修补术 ：开腹、腔镜两种适用于：药物保守治疗后阴道出血较多，血HCG持续不降，或下降缓慢，下降后反弹者;或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐渐增大，甚至有穿破浆膜层的危险时。

HCG下降速度快：1周左右；多数学者认为子官下段切口妊娠并行修补术是较为安全有效的方法，理由是手术不仅可有效终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，保留了生育功能

（2）直视下清宫+子宫修补术：该方法适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况，在急诊情况下此法具有明显的优势。这种手术方式可保全子宫，避免子宫切除，手术范围小，损伤小，风险相应较小。

（3）射频自凝刀治疗

在超声引导下将消融自凝刀送达子宫切口妊娠处，以功率50 W电凝约3min，使组织产生高热反应，直至凝固变性坏死、溶解脱落排出，从而达到止血的目的。适合于阴道出血少，子宫瘢痕部位无明显妊娠囊，血β-HCG值低或CSP药物保守治疗后。

（4）子宫切除术:

可以有效控制出血，抢救生命。子宫切除并非总是安全，且患者永久地丧失了生育能力。保留子宫有利于内分泌调节，对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。此手术主要用于无生育要求，年龄偏大的妇女及出血多危及生命时。