晚期及复发性卵巢癌的治疗措施

晚期和复发性卵巢癌的治疗措施：

    晚期卵巢癌的治疗，原则上仍是首选手术，辅以化疗、放疗、生物治疗和中医中药治等综合治疗。对晚期卵巢癌来说，已无确切的术式可言。复发性卵巢癌手术治疗的价值、指征和时机尚有争议。应注意将一般原则与个体化原则相结合。

   1．初次肿瘤细胞减灭术（primary cytoreductive surgery）：化疗开始前，初次行开腹手术时，为明确肿瘤诊断和分期而进行的肿瘤细胞减灭术。原则是尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤。临床试验证实肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery)能明确肿瘤分期，减缩癌瘤，增加化疗敏感性，改善营养状态及生活质量，提高五年生存率，是卵巢癌的基本治疗手段。 绵阳市人民医院妇科汤桂英

初次肿瘤细胞减灭术手术范围取决于是否可做到残余癌灶<1 cm，只要能达到满意的肿瘤细胞减灭术，病人也可耐受，就应坚决予以切除，包括部分肠切除和部分膀胱切除，及淋巴清扫等；如无法做到满意的肿瘤细胞减灭术，则以是否有利于减瘤，同时又可最大限度的减少创伤，有利于术后恢复、尽早开始化疗为原则。残余癌灶和未切除的子宫、淋巴结等器官可考虑在化疗后施行中间性肿瘤细胞减灭术。

    2．二次肿瘤细胞减灭术（secondary cytoreductive surgery）：首次治疗后患者达到临床完全缓解又复发，而再次施行手术治疗称为二次肿瘤细胞减灭术。目前尚无临床随机对照实验证实手术治疗复发性卵巢癌的效果；二次手术并不改善化疗期间肿瘤进展和处于稳定状态患者的生存；确有部分患者二次手术后生存期延长，这部分患者绝大多数是经过初次手术和辅助化疗，缓解达1年以上者。因此认为，尽管二次手术未被证实改善预后，且生存期与单独化疗相同，但手术本身是合理的，重要的是仔细筛选合适病人进行二次手术治疗。

    合理选择应是患者年龄较轻，身体状态良好，初次手术残余灶<1 cm，此次复发病灶孤立、可切除；化疗后临床完全缓解达6-12月以上，具备有效的二线化疗条件。有时为解除肠梗阻等也不得不进行二次手术，但手术的目的可能会有相应的改变。病灶多发或不可彻底切除则不宜手术。如肝实质的大块、或多发病灶；肠系膜和肠管多发及广泛种植转移，广泛的癌性粘连使肠管发硬发僵等。

   3．中间性肿瘤细胞减灭术（Interval Cytoreductive Surgery）：指初次肿瘤细胞减灭术不满意病人（残余癌>2cm）先行3个疗程化疗，再进行的二次肿瘤细胞减灭术。欧洲的RCT研究证实此种手术是独立的预后因素（p=0、012）；长期试验观察的结果也表明中间性肿瘤细胞减灭术能提高晚期上皮性卵巢癌患者的生存率，延长患者的生存时间。但美国GOG经临床RCT研究认为中间性肿瘤细胞减灭术对患者生存期无明显改善。笔者认为，中间性肿瘤细胞减灭术亦存在指征选择问题，只要选择正确，即经中间性肿瘤细胞减灭术可达到无肉眼残留，则将有助于患者生存期的延长。   

   4．化疗：化疗是晚期卵巢癌最重要的辅助治疗手段。近30年来卵巢癌的化疗首选方案经历了从FAC方案到CAP方案，再到CP方案，直至目前紫杉醇+卡铂（TC）方案的变迁。自1997年以来更是有众多新药问世，对卵巢癌的的药物治疗已取得多方面进展。新的敏感药物的问世使我们在卵巢癌的治疗中具有多种选择。但药物越多越说明没有哪种药物突出的有效。如何利用这些药物设计出抗肿瘤活性最佳，而毒性及耐药性最小的联合化疗方案，从而在最大限度的降低价/效之比的基础上，提高卵巢癌患者的生存率和生活质量，仍是我们今后需要深入研究的重点。

    晚期卵巢癌的辅助治疗强调化疗、放疗、生物治疗和中医中药治疗等综合治疗。化疗是最重要的、必不可少的辅助治疗手段。及时、足量、按时、和多疗程是用药的主要原则。现国际公认的一线首选方案（或称标准方案）为泰素和卡铂/顺铂联合化疗，反应率为70%-80%。迄今为止，新药联合化疗方案的随机临床试验没有发现哪种方案比TC方案更有优势。但国内由于患者经济情况制约，也常将CP或CAP作为首选，反应率为60%-65%。

    晚期卵巢癌如初次肿瘤细胞减灭术残余灶小于1 cm，一般倾向于6-8个疗程化疗，达到完全缓解后停止化疗，并定期随访。如初次肿瘤细胞减灭术大于1 cm，建议在3个疗程后行中间性肿瘤细胞减灭术，如中间性肿瘤细胞减灭术后无可测量病灶，则仍应用原方案再进行6个疗程的化疗，以后定期随访；如仍有可测量病灶，则应根据肿瘤消退情况，增加化疗疗程数或及时换药。

    对初次手术和化疗后完全缓解的病人目前尚没有发现巩固治疗能够提高生存率。关于腹腔化疗，现已有三项随机试验证实对初次肿瘤细胞减灭术后残余癌灶小于1 cm的患者可延长生存期，同时毒性亦增加，但仍在可耐受的范围。腹腔化疗临床益处虽较确定，但目前没有根据毒性推荐的腹腔内治疗的药物剂量，和最佳方案，临床尚需慎用。

    复发性卵巢癌的化疗：复发性卵巢癌的治疗目的与初治患者不同。以控制症状和保持一定的生活质量为前提，尽量延长无进展间期，兼顾总体生存率。一般根据临床是否达到完全缓解及完全缓解至再次出现病灶的时间是否>6个月，将患者分为铂敏感型和铂不敏感型或耐药型。

    对缓解期达1年以上的铂类敏感患者，仍可考虑用紫杉醇+卡铂，有报道比用其他方案可提高无进展生存期至少3个月；在铂类敏感复发性卵巢癌中卡铂联合化疗优于卡铂单药化疗。铂类耐药卵巢癌的化疗现多主张首先尽量延长无铂治疗间期达1年以上，可考虑单药治疗，如脂质体阿霉素、吉西他滨、拓扑替康和口服足叶乙甙等，然后再用含铂的联合化疗方案。此时，病人有可能重新对铂类药物敏感起来，从而提高化疗的作用。在选择二线治疗方案时应主要考虑控制症状和保持生活质量，治疗引起的毒性是权衡利弊时重要的参考因素。

    5.新辅助化疗：指经有经验的妇科肿瘤医生判断初次肿瘤细胞减灭术难以达到满意的肿瘤细胞减灭程度，在有组织病理学证据的情况下，先行数个疗程的化疗，待肿瘤部分消退后，再进行满意的肿瘤细胞减灭术。该方法已有初步的临床证据表明是一种对有远处转移和盆腹腔广泛转移卵巢癌可选择的治疗模式。但由于该方法有可能更易诱导肿瘤耐药的发生和对原发耐药者失去手术治疗的机会，应慎重采用。

    6．放射治疗：由于新型化学药物的问世,尤其是多种药物综合使用后效果有所提高,加以放疗需要一些特殊设备,毒副作用持久，甚至终生存在，近来手术后辅以放疗的已不多。此外，卵巢癌常需要反复手术、反复化疗，放疗则增加手术难度和并发症的发生；使局部血管闭塞，降低化疗药物在肿瘤局部的浓度。一旦应用了放疗，在某种程度上实际就剥夺了病人再次手术和通过化疗获得再次缓解的机会。因此，放疗多只用于极晚期、局部复发性、或难治性卵巢癌的姑息性或局部性治疗。

    7．生物治疗：正在成为重要的辅助治疗方法之一。目前已开展的肿瘤生物治疗绝大多数仍处于实验室和临床研究阶段，如要真正应用于临床还需要较长时间和付出巨大的努力，甚至还有待于某些技术上的重大突破。肿瘤生物治疗将作为手术，化疗，放疗等传统治疗方法的重要补充，在控制微小残余癌灶，延缓复法，提高生存期和生存质量等方面发挥越来越重要的作用