TORCH解读

 

2008年，北京大学第一医院的产科专家董悦教授曾经专门撰文《对围产期TORCH感染筛查的重新评价》，目的是呼吁不要只管化验，更要学会专业科学的看待结果，针对每一个孕妇，都要具体分析孕期感染微生物类型，感染时间，以及具体到每一个孕妇到底会不会发生宫内传播，给予个体化的专业咨询意见，切不可听风就是雨，只要阳性就盲目引产。目前，我国很多医院对早孕妇女进行TORCH筛查，即优生五项，其实真正宫内感染的发生率不是很高，而且，由于试剂盒本身的质量以及检验方法等等问题，可能存在一定比例的假阳性和假阴性结果，而在诊断和解释方面又标准不统一，容易引起病人和家属的焦虑，孕妈妈们拿着报告单，终日提心吊胆度日，建议在孕前查TORCH。以下我将这方面查阅的资料作了整理，希望能对大家有所帮助。在有宠物接触史、感冒、感染症状孕妇中, TORCH呈不同程度的阳性,单纯疱疹病毒（HSV）阳性率最高，其次为弓形虫（TOX）,巨细胞病毒（ CMV）,风疹病毒（RV）阳性率最低。母亲孕期TORCH感染的宫内传播率约12.35%。绵阳市人民医院妇科汤桂英

胎儿感染单纯疱疹病毒的表现包括皮损、脉络膜视网膜炎、小头畸形和脑水肿,感染的新生儿出生后可能很快因呼吸窘迫、休克、DIC或脑炎死亡,存活儿发生癫痫、智力障碍、视觉及运动缺陷的几率亦高。

孕期感染弓形虫，会导致胎儿宫内死亡、自然流产。如果孩子侥幸存活，妊娠得以继续，弓形虫可能侵犯胎儿的中枢神经系统，发生脑积水、小头畸形、脑钙化、肝脾肿大、腹水、胎儿宫内生长受限等等问题。宝宝出生后面临抽搐、脑瘫、视听障碍、智障等，死亡率达72%。

巨细胞病毒是自然界广泛存在的一种DNA疱疹病毒，人群中存在非常普遍的感染率，但是在妊娠期间感染CMV的可能性只有1－4％，这其中只有40％的孕妇会把病毒传播给胎儿，即使传播给了胎儿，高达85－90％的宝宝是不会发病的，只有10－15％的胎儿会发生严重的病毒感染征象，例如：宫内生长发育迟缓，小头畸形，颅内钙化，脉络膜视网膜炎，精神和运动发育迟缓，先天性心脏病、胆道闭锁等缺陷及智力低下、视力障碍、渐进性耳聋，血小板减少性紫癜，肝脾肿大，黄疸，溶血性贫血。总之，孕母感染CMV不代表宝宝一定也会受感染，但是一旦真的发生了胎儿感染，以上列举的后果还是相当严重的。所以关键问题是要明确妈妈是否真有妊娠期初次CMV感染的证据，而且需要明确妈妈是否把病毒传播给了宝宝。

胎儿感染风疹病毒可导致先天性风疹综合征(CRS),主要出生缺陷为先天性心脏病、耳聋、智力障碍和眼部缺陷。

　TORCH筛查的方法和临床意义　

目前各医疗机构广泛的试剂盒简单易得,特异性强,但敏感性和可靠性有限,容易产生假阳性或假阴性结果,导致不必要的医疗干预或漏诊。所获结果有4种可能性,其对感染状态的预测意义如下：
IgM IgG　感染状态　　　    处理建议
 -   -    既往和现在均未感染//接种相应疫苗(RV)或定期随访(TOX、CMV、HSV)
 -   +   既往感染且具有一定免疫力   一般无需随访
 +   -   既往未感染,现为新近初次感染,急性原发感染,但考虑假阳性者1周后复查,仍阳性者采用相应治疗或产前诊断

   +          +         既往感染,此次为再次感染;或近期初次感染,处于IgG已出现、IgM尚未消失的阶段   测定IgG抗体亲和力,无此条件则采用相应治疗或产前诊断

TORCH筛查的合理性
巨细胞病毒感染（CMV）　可对具有高危因素的育龄妇女及孕妇进行常规筛查,由于它是TORCH中危害胎儿最严重的病毒,因此,对有妊娠异常史者,应在孕前进行CMV筛查。垂直传播的大多数是原发感染,其垂直传播率为20% -40%,对胎儿的影响也更严重;复发感染垂直传播率约为0.2% -2.2%,且多无症状。区别是否原发感染主要依靠IgG及IgM的监测、IgG抗体亲和力检测、病毒抗原和核酸的检测以及临床症状等。就CMV抗体检测而言, IgM阳性不仅意味着CMV的感染急性期,也有可能是恢复期。只有IgM的阳转才能确定是急性期。对CMV-IgM阳性,也要排除非特异性结果的可能,以及判断属原发感染或复发感染。当CMV感染确诊以后,如果超声有胎儿肠管高回声、腹水、羊水过少和心脏扩大等表现,和(或)胎儿生长受限和脑室增宽等阳性发现,应当建议孕妇做产前诊断。

风疹病毒（RV）感染　妊娠期确定RV感染时间很重要,在孕8周内感染,CRS发生率为85%, 9~12周52%,而20周以后就很罕见。由于风疹疫苗的广泛应用,以及成年人群因RV感染史而获得的自然免疫力,新生儿中CRS已经大大减少。建议对RV-IgM抗体阳性孕妇,综合分析IgM、IgG抗体亲和力、特异性RV包膜糖蛋白E2、临床表现和后期追踪检测,如证实为20周前RV原发感染,可考虑侵入性产前诊断。20周后高分辨率超声及MRI检查可帮助排查胎儿畸形。

弓形虫（TOX）感染　弓形虫的病原微生物主要是刚地弓形虫，传染途径主要是摄取被猫科动物的体液或粪便污染过的食物，弓形虫的感染绝大多数都是通过食物摄入，所谓的“病从口入”。吃生肉或者半生不熟的肉，尤其是现代人喜食生牛肉是城市人群重要的感染途径之一。进行屠宰或者运输工作的工人如果接触生肉或生内脏后，没有清洁双手就进食也很危险。再有就是养猫的家庭，可能通过接触猫猫的粪便致病。实际上，只有首次感染弓形虫的猫会在感染最初两周内传播虫卵。而且，猫粪中的卵囊要“孵化”一天才具有传染性。如此算来，准妈咪养到一只刚好具有危险性的猫的概率应该是不大的。而且，目前唯一确认的终宿主是猫科动物。狗虽是弓形虫的中间宿主，但是它的粪便和排泄物都没有传染性，单纯和狗接触不会感染弓形虫病。 

     妊娠期弓形虫病如积极治疗，可降低先天弓形虫病的发生，同时能减少严重的胎儿损害。早期宫内治疗远比等到孩子出生后再治疗的效果好，能够明显降低中枢神经系统后遗症、智障、视网膜病变的发生率。欧洲主要用螺旋霉素治疗，而WHO与美国则在孕12周后用磺胺嘧啶与乙胺嘧啶治疗。据报道，先天弓形虫感染率可下降70%。

     预防方法 （1）怀孕的妇女避免与猫的粪便接触，家庭成员应及时做好猫的粪便清洁工作        

             （2）避免动物尤其是猫的粪便污染水源，蔬菜等；

             （3）不要吃生肉，或者半生不熟的肉

             （4）厨房里要生、熟食品分离，分别加工，用具分开；  

             （5）饭前便后要养成洗手的习惯。

对于有饲养宠物、生食肉类和厨具生熟不分等高危因素的孕妇应常规筛查。TOX的检测重点在于排除现症感染,如有隐性感染,应监控其复发。亦即,育龄妇女最好在IgM阴性时受孕,如果阳性,应待治疗后或抗体转阴后受孕。如仅为IgG阳性,被认为是既往感染,有一定免疫力,传播胎儿风险很小。这时要保持孕妇健康,顺利度过孕期。如此时IgG阴性,对孕妇应注意观察有无新出现的类似感冒的或其它的病毒感染症状,并及时检测IgM有无阳转。这时的IgG和IgM阳转及滴度升高意味着急性感染。

 单纯疱疹病毒（HSV）感染　早在20世纪70年代的研究已经证实,HSV经血-胎盘导致胎儿畸形是罕见的。因此,将HSV血清学检测用于早孕期筛查可能理论根据不足。妊娠期HSV感染的母婴传播主要发生在分娩期生殖道有原发2型-HSV感染及病灶者,血清学筛查不能判断生殖道有无病灶,所以不提倡血清学筛查,而只能靠临床表现即生殖道有无病灶来判断、处理。

TORCH筛查的现存问题

实验室质控　目前不同实验室采用的试剂盒和相关检测试剂不尽相同,缺乏统一的质控标准,也无一种经典的实验方法作参照(金标准),因而同一孕妇于同一时间在不同单位可能得出不同的检测结果,给医患双方造成极大的困扰。另外实验室环境、试剂质量、血清标本保存方法和时间均影响结果。患者存在溶血、高脂血症、黄疸等病理情况亦可能影响检测结果。妊娠、其他病原体感染、孕妇的自身免疫性疾病、抗磷脂抗体综合征、使用多克隆抗体所生产的试剂盒等因素均有可能产生假阳性结果。

检测项目设置　部分医疗机构,甚至包括某些大型综合性医疗机构,仅检测TORCH特异性IgM,这对准确评估结果十分不利。正确的做法是同时检测IgM抗体和IgG抗体,必要时间隔1-2周复查;同时尽可能完善试剂和设备,做到能对血清、乳汁、脐血、羊水等体液,绒毛、脐带、胎盘等组织检测TORCH-DNA和(或)mRNA,以此指导临床实践并协助科学研究。对于特定地区高人群感染率的病原体,或者对某病原体存在高暴露的特定人群,可对相应病原体采取针对性检测。

结果判读问题　孕妇血清学检查IgM阳性只能提示孕妇可能存在孕期感染,不能区分是初次感染还是复发感染,不知具体何时感染,也不等同于胎儿的宫内感染。即使发生宫内感染,感染对胎儿可能造成的危害程度也因初次感染和复发感染、感染时间而有所不同,这就是TORCH孕期感染临床后果的不确定性。由于缺乏对筛查阳性者的准确确诊方法或者可靠的产前诊断技术,仅凭单一的抗体血清学阳性结果绝不能作为产科干预甚至终止妊娠的指征。

建议  ：有异常妊娠史的妇女及孕龄妇女应该被告知有关这项检查的信息,以便于她们做出自愿接受筛查的决定。在这个强调知情权的时代,使患者隔离于与其相关的医疗信息之外显然是不应该的。具有高危因素的孕妇应该筛查CMV及TOX,所有育龄妇女应在婚检时或计划受孕前3-6个月接受RV-IgG检测,如阴性则接种疫苗后3个月以上再受孕。

如何确认胎儿有宫内感染

 

 

血清学检测IgG和IgM有一定参考价值，但不能因为孕妇抽血化验的一个阳性结果，就盲目引产，放弃胎儿。确认胎儿是否感染可以采取下列措施：

穿刺羊水进行病毒的分离培养，或者进行病毒的PCR检测，进行脐静脉穿刺获得脐血，检测病毒的IgM抗体，总IgM抗体。B超及MRI检查可帮助排除胎儿先天畸形。