凶险性前置胎盘治疗动态

 “凶险型前置胎盘”一词最早由国外学者Chattopadbyay提出，其含义指上次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者。因胎盘植入占３０％－５０％，故称之为凶险型前置胎盘，出血量一般在3000－5000ml。近年来随着剖宫产率增加，凶险型前置胎盘发病率也增加。因其病例较少，目前临床认识较浅，一旦发生则严重威胁孕产妇生命。过去此病的死亡率高达８０％，近年来，随着剖宫产手术技术和产科危重症抢救技术的提高，其死亡率虽然已得到控制，但是还徘徊在10－20%。绵阳市人民医院妇科汤桂英

凶险型前置胎盘是很多产科医生的噩梦，处理起来非常棘手，常常面临子宫切除、产妇死亡的结局。前段时间站友“杏花芬芳”的博客中曾介绍四例（http://108818.china-obgyn.net/archives/10613.aspx），结局均极不乐观；长老也曾经历一例，因为血源的关系，处理起来也是惊心动魄（http://bonze.china-obgyn.net/archives/10721.aspx）。

对此病的诊治长期以来没有大的变化，良好的结局取决于术前充分的准备，特别是血制品的充足。术前孕妇的基础血红蛋白水平也不能太低。由于孕产妇死亡有一半以上是出血导致，去年召开的亚太区贫血协作会议专家共识中，将孕妇贫血的标准降低，血红蛋白80-90g/L即为重度贫血，90-100g/L为中度贫血，小于80g/L即为极重度贫血，以引起人们的重视，据说此标准已经被FIGO认可。5.21在成都举行的FIGO教育交流暨西部地区妇产科学术会议上，来自美国的FIGO专家曾介绍他们的经验，也是重点强调了术前血制品的充足准备。术前即把备有8－10U的冰箱推入手术室，术中如果出血多，半小时内可再合10U的同型血，这样才能保证术中循环的稳定，大大降低了产妇死亡率。

对于手术方式，广东有些医院做了大胆的探讨，减少了出血，大大提高了保留子宫的成功率。具体如下：手术时做较高的纵切口，根据术前超声提示，选择子宫表面怒张血管较少区域，尽量避开子宫下段胎盘着床部位，作古典式剖宫产。娩出胎儿后不取胎盘，直接缝合子宫切口，待术后行介入下子宫动脉栓塞术，减少出血。胎盘组织坏死后，一般在术后3－6个月多能自行脱落、排出。通过此法可以使三分之二的产妇子宫得以保留。

查阅资料，也有其它方法可以借鉴。江苏省人民医院采用术前施行子宫动脉置管，以利于术中介入栓塞快速止血。同时请泌尿外科医生置双侧输尿管支架，为防止损伤膀胱和输尿管做准备。胎儿娩出后迅速推入栓塞剂将可能出血的血管堵塞住，阻断了子宫动脉的血流，再行下一步处理。也有不少成功保留子宫、减少出血的报导。

在华西，还看到了手术中其它减少出血的方法，感觉简单易行，值得推广，与大家分享：进腹后，取一根消毒过的压脉带从子宫后方绕过，两端拉向子宫下段前方，为保障胎盘血供，暂不拉紧。选取子宫体部纵切口，避开胎盘着床部位。因该病主要是胎盘娩出时大出血，甚至植入不能娩出，故胎儿娩出后先不急着娩出胎盘，将压脉带两端拉紧、血管钳夹持固定，把子宫下段捆起来，阻断子宫血供，再娩出胎盘。如果发现胎盘植入广泛，可不娩出，直接行子宫全切术，也可大大减少术中出血量。后者尤其适合血源相对不足但又必须急诊手术的基层医院，对于术前超声提示胎盘植入可能极大、估计出血很多而子宫保留希望渺茫时，不尝试剥离胎盘直接行子宫切除无疑是明智的选择