关注老年前列腺增生

    前列腺增生症是老年男性的一种常见病。男性随着年龄的增长前列腺上皮细胞增生，使正常高尔夫球大小的腺体增大，出现一系列尿道梗阻的症状。研究发现，40 岁以下的男性很少发生前列腺增生症，但随着年龄的增加前列腺体积已经开始出现增大，在 45岁时有约 50%的男性有前列腺体积增大，90 岁时的男性几乎全部都有前列腺组织的增生。前列腺增生症对老年男性的生活质量影响很大。

一．主要病因及发病机制中国中医科学院西苑医院泌尿外科高瞻

BPH 的确切病因及发病机制至今仍未完全阐明，比较公认的是年龄的增长和有功能睾丸的存在是发病的主要因素。

（一）雄激素对 BPH 的影响：睾酮是通过 5α-还原酶的作用转化成双氢睾酮后对前列腺产生作用的。已有研究发现增生的前列腺组织中双氢睾酮的含量明显高于正常前列腺组织。目前对雄激素引起前列腺增生的机制尚不清楚，多数学者认为雄激素可能通过直接作用于前列腺的基质细胞或刺激基质细胞分泌多种生长因子， 通过旁分泌机制刺激前列腺腺上皮而引起前列腺增生。

（二）睾丸内非雄激素类物质：除了上述类固醇类激素对前列腺的生长有重要作用外，睾丸还产生其他影响前列腺生长的非雄激素前列腺生长刺激因子。

二．病理生理

　   前列腺增生后其对尿道的压迫增加，引起膀胱出口梗阻，导致膀胱受累，膀胱以肌肉束的增生使膀胱壁增厚对这种阻力的增加作出代偿。这种情况的膀胱镜检查时表现为：输尿管间嵴向两侧延伸，三角区后方嵴外方出现小梁及假性憩室。膀胱逼尿肌开始为代偿性肥厚，如果梗阻长期不解除，膀胱逼尿肌失代偿，就成为无张力性膀胱。膀胱代偿期输尿管膀胱壁段延长、僵硬，造成输尿管机械性梗阻；失代偿后，输尿管壁段又可缩短，加上膀胱内压增高，出现尿道反流，导致肾积水及肾功能的损害。

三．临床表现 

（一）临床症状

　  常见的临床症状有尿频、排尿困难、血尿。前列腺增生早期可出现尿频，开始以夜尿次数增加明显，随着梗阻加重，白天也可出现尿频。前列腺增生可压迫尿道，使尿道变窄、弯曲，阻力增加，出现不同程度的排尿困难、排尿时间延长、尿线变细及逐渐出现尿潴留，受凉、饮酒或便秘等因素可使增生的前列腺收缩及张力增加，引起急性尿潴留。前列腺黏膜表面毛细血管及小血管扩张， 当膀胱收缩时可引起镜下血尿或肉眼血尿。 但在无感染的情况下，如果每高倍视野的红细胞个数大于 5 个，应作膀胱镜检查以排除膀胱癌。

（二）临床体征

　   前列腺增生尿道梗阻后可引起严重的肾积水，双侧腹部可触及肿大的肾脏，尿潴留时，耻骨上可触及囊性包块， 按压包块有尿意感。 通过直肠指检可在直肠前壁触及增生的前列腺，其表面光滑、质地中等、边缘清楚。依据直肠指检前列腺增生可分为：Ⅰ°增生：前列腺体积较正常增大 1.5～2 倍，中间沟变浅，突入直肠的高度约为 1～2cm；Ⅱ°增生：腺体中度增大，大于正常 2～3 倍，中间沟消失或略有突出，突入直肠 2～3cm；Ⅲ°增生：腺体增生严重，突入直肠 3cm 以上，中间沟明显突出，检查时手指不能触及上缘。前列腺中叶增生或前列腺纤维化所致的膀胱颈挛缩，可引起明显的腺体增生症状，但直肠指检前列腺腺体可增大不明显。

（三）实验室检查

　  残余尿量测定：正常人排尿后膀胱内无或有很少量的残留尿，一般在 5 ml 以下，前列腺增生患者残余尿量进行性增加， 如果达到 50 ml 以上， 提示膀胱逼尿肌已处于失代偿状态。用腹部超声测残余尿量患者痛苦小，但不够准确，排尿后导尿测量膀胱残尿量较准确。

四．诊  断

　  老年男性有以上症状、 体征及实验室检查应考虑为前列腺增生症， 患者需要作血清肌酐、尿液分析及残余尿量测定。如果尿液中含有较多的红细胞，应作膀胱镜检查以排除泌尿系肿瘤的可能。 对于肾功能异常的病人， 在排除梗阻性疾病后，应作输尿管和膀胱的超声波检查。肾盂积水和有大量残余尿（350 ml 以上）的病人需要外科处理。

五．治  疗

　  前列腺增生的程度和患者的临床症状、体征没有绝对的相关性，通常只有这些症状和体征严重到干扰患者的正常生活时，才是病人需要治疗的指征。前列腺增生症的治疗包括药物治疗和外科手术治疗等。

（一）药物治疗

1．5-α还原酶抑制剂  可使前列腺内的双氢睾酮降低、上皮细胞退化、体积缩小，但起效较慢，目前临床应用较多。如保列治 5 mg，1/d，连服3～6 月。

2．α-受体阻滞剂   在前列腺腺体、外包膜、膀胱三角区及尿道平滑肌内含有丰富的α-受体，因多种原因刺激，使其兴奋可引起膀胱出口功能性梗阻，α-受体阻滞剂能有效的抑制局部α-受体兴奋，缓解梗阻。常用药有：特拉唑嗪（2 mg，每晚1 次等。

3. 中医药治疗：我院利用中医优势，合理辨证，运用中医药治疗前列腺增生收到良好效果。

（二）手术治疗

　  手术治疗的适应证：有尿路梗阻症状，残余尿量在 60ml 以上者；尿流动力学改变明显；多次发生尿潴留、尿路感染、肉眼血尿或并发膀胱结石；已引起上尿路积水和肾功能损害。 

　目前经尿道前列腺电切（TURP）仍是BPH治疗的金标准。

参考文献：

《老年病学》(第二版),李源主编, 第四军医大学出版社