不容忽视的老年泌尿系感染

    在老年感染性疾病中，泌尿系感染是仅次于呼吸道感染的第二种常见感染性疾病。患病率随年龄增加而明显增高。在老年院内感染患者中，泌尿系感染占 30%以上，在社区的感染性疾病中占 15%～20%。 老年人泌尿系统感染的患病率的变化随着年龄的增加有明显的性别差异，在小于 65 岁的男性发生泌尿系感染的几率为女性的 1/10～1/5，大于 65 岁两性之间的差异就逐渐缩小，70 岁以后两性间的患病率几乎相同。泌尿系感染是影响老年人生活质量的重要因素之一，也是老年患者一种常见的并发症和致死原因。

　 一．病因特点中国中医科学院西苑医院泌尿外科高瞻

（一）自身免疫能力减退

　 １．全身因素   随着年龄的增长，老年人的全身免疫机能在逐渐减退；同时糖尿病、肿瘤、高血压病、冠心病等的患病率在老年人群中的比例也明显增高。老年人由于疾病和老化等多种原因的影响，使他们的体力活动减少、生活自理能力下降，从而降低机体对外来感染的抵抗能力。

　２．局部原因   老年人尿路黏膜发生萎缩、变薄等的退行性变，局部产生的抗菌活性物质减少，使局部黏膜的防御能力减弱，老年男性前列腺液的分泌量会减少，女性因雌激素水平的下降使阴道酸度降低、阴道黏膜萎缩使其成为革兰阴性需氧菌的易发地带，老年萎缩性尿道炎更增加了这种机会。这些都可使泌尿系局部的抗菌能力减退，从而增加发生感染的可能。

（二）诱发因素增多

　１．全身因素   老年人常患有糖尿病、慢性肾功能不全、脑血管意外、骨折、肿瘤、外伤以及其他慢性疾病，经常长期卧床及使用激素和免疫抑制剂等，使尿路感染的机会增多。

　２．局部因素   老年患者因为前列腺疾病、膀胱肿瘤、泌尿系结石、膀胱颈硬化以及女性子宫脱垂等因素均使膀胱输尿管排出不畅，尿反流增加，加上排尿功能紊乱而易致泌尿系感染。细菌在引流不畅的膀胱尿液中增殖极快，其中慢性细菌性前列腺炎为老年男性复发性泌尿系感染的最常见原因。

（三）常见致病菌各有不同

泌尿系感染多是由需氧菌所引起， 厌氧菌仅出现于直肠膀胱瘘或其他有泌尿道和肠道异常沟通的病人。年轻人特别是女性的泌尿系感染的最常见的致病菌为大肠杆菌，老年人泌尿系感染大肠杆菌所占的比例明显减少。而变形杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、肠球菌以及其他革兰阳性菌、 霉菌和衣原体的感染率也逐渐增高。

二．临床特点

（一）尿道刺激症状不典型

除急性下泌尿系感染患者外，老年人泌尿系感染患者大多数没有典型的尿频、尿急、尿痛等尿道刺激症状，所以仅凭泌尿道刺激症状很难及时发现老年人尿道感染。无泌尿系感染的老年人也可出现尿频、尿失禁等症状，而诊断为泌尿系感染的老年患者中只有约 1/3 左右有较典型的急性尿道刺激症状。

（二）无症状和非特异性症状增多

无症状是指没有排尿困难、尿频、尿痛、新近尿失禁、腰痛、发烧等症状，血液检查白细胞升高也不明显，但尿液标本有 105/ml 的菌落。这一方面是由于老年人机体免疫能力低下，对感染的反应差；另一方面多是由于老年人经常存在多种疾病，其他疾病的症状可能会掩盖泌尿系感染的全身及局部症状。

（三）反复发作，脓尿、菌尿检出率低

老年人由于泌尿道的局部及全身的免疫能力减退，老年男性存在不同程度的排尿不畅，这些都使老年人的泌尿系感染多有反复发作。脓尿有助于尿路感染的诊断，但由于易致白细胞解体的低渗尿和分解尿素成为氨的变形杆菌和葡萄球菌所致泌尿系感染在老年人多见， 使脓尿、菌尿检出率低。

尿液中的细菌能将硝酸盐转变成亚硝酸盐， 测定尿中的亚硝酸盐可提供一种快速的半定量细菌检测方法。该实验具有很高的敏感性和特异性，缺点是无法确定细菌的种类。

三．诊断要点

老年人由于泌尿道炎性细胞非特异性渗出增多，使得判断标准也不相同，年轻人尿沉渣白细胞>5个/高倍视野即有病理意义，而老年人则要求>20个/高倍视野才有病理意义。老年男性中段尿培养菌落数≥103/ml，而对于女性以>104/ml 为确定真性菌尿的界限，较以往沿用的>105/ml 的标准更严格，其特异性并不降低。老年人尿路感染的诊断主要基于病史和尿液化验结果，但老年人的尿液化验结果往往和症状不一致，综合分析判断才能不至于误诊漏诊；对于反复发作的泌尿系感染则要查明有无原发疾病的存在。

四．治疗要点

（一）控制原发病，去除诱因

老年人泌尿系感染原因复杂，耐药菌多，条件致病菌多，复发率高，应积极控制原发病，去除诱发因素，特别是老年男性的尿路梗阻。老年男性前列腺肥大应积极处理，老年女性患者局部使用雌激素可以恢复绝经前的下尿道生理状态、阴道 pH值和菌群关系。

（二）合理使用抗生素

　  抗生素的选用应尽可能根据尿液细菌培养和药敏实验结果选用敏感药物，强调短程、高效控制感染。对有发热者应静脉给药，尽力争取早期控制感染，而对那些慢性反复发作的感染则可在控制急性发作后长期小剂量交替、间歇使用抗生素以巩固疗效。如诺氟沙星 0.2g，3/d，连用 5～7d 后可减为0.2 g，每晚睡前服用 1 次，也可每周连服3 晚，10～14 d 后更换药物，连用 3～6 个月。对于有过多次尿路感染发作史及术后发生尿路感染有高度危险时，在尿道操作前应预防用药。

    五．预后特点 

（一）并发症多

　  老年肾脏功能随增龄而减退，一旦发生尿路感染将进一步加重肾脏损害，导致或加速肾功能衰竭，这也是一部分老年多脏器功能衰竭的首发疾病。一些老年患者的肾功能不全往往是由于肾盂肾炎或泌尿系结石诱发的感染， 一旦感染得到有效的控制肾脏功能仍可一定程度的恢复，表现为可逆性的尿毒症。老年人尿路感染并发尿源性败血症较为常见且严重，也可导致肾周脓肿，应及早诊断，选用适当的抗生素静脉给药积极处理老年性败血症。一些老年人尿路感染可出现循环衰竭和意识不清，也应引起高度重视。

（二）死亡率高

　  老年人肾脏、循环、呼吸、消化等重要脏器的代偿功能明显减低，当老年人发生感染时可导致多种并发症及合并症的出现，容易诱发多脏器功能衰竭。所以泌尿系感染对老年人的威胁较年轻人要严重得多，死亡率较高。

    西苑医院泌尿外科在长期对泌尿系感染患者治疗中积累了丰富经验，中西医结合治疗复杂性、难治性泌尿系感染具有显著优势，疗效确切。在此提醒广大网友，关心您的家人健康，关注泌尿系感染的预防及治疗。

参考文献：

《老年病学》(第二版),李源主编, 第四军医大学出版社