膝骨关节炎概论

    膝骨关节炎概念：包括髌骨软化症，增生性关节炎，创伤性关节炎，三者都是关节软骨退化引起以疼痛为主的症候群。

    骨关节炎（Osteoarthritis,OA）最新定义：1995年国际骨性关节炎专题会议提出，骨关节炎是力学和生物学因素共同作用下导致软骨细胞，细胞外基质和软骨下骨三者降解和合正常偶联失衡的结果。揭阳市人民医院骨科庄怀铭

发病机制：
由于机械力分布失衡或负荷过度引起软骨磨损或者软骨细胞代谢异常，损伤的软骨细胞释放溶酶体酶和胶原蛋白酶等酶类，使胶原蛋白网络断裂，网络中的蛋白多糖降解，其物理，化学性质发生改变。在退变过程中，由于软骨细胞的退化，导致不能正常地合成分泌Ⅱ型胶原纤维和蛋白多糖，使得软骨基质正常生理功能下降，在持续外力的刺激下，造成软骨及软骨下骨的微骨折，继而使软骨中的各类成分互相影响，发生退变；或在成长期受力不均的情况下，导致关节面的应力集中，造成软骨及软骨下骨的微骨折，继而使得软骨中的各类成分互相影响，发生退变。

病因：
①损伤：关节内骨折、半月板损伤、髌骨脱位等原因造成关节软骨损伤；②过度负重：由于肥胖或膝关节内、外翻畸形而致关节面过度负重；③感染或炎症引起关节软骨破坏；④软骨下骨坏死，如脆性骨炎发生关节内游离体，造成关节软骨面破坏。
病理：　（一）机械性累积性损伤：膝关节内容物的磨损，膝关节腔压力增高
　　　　（二）膝关节骨关节炎的生物力学改变：膝关节内、外翻畸形，负重
　　　　　　　力线内移或外移，而使关节有效负重面积减少，关节单位面积内　
　　　　　　　的骨小梁压力增高，可发生骨小梁微小骨折，而发生骨质塌陷，　
　　　　　　　软骨下骨硬化。
　　　　（三）损伤后引起的自身免疫反应：反复关节肿胀，滑膜液常见单核细　胞，免疫球蛋白和补体增多，滑膜可见充血和单核细胞浸润，而软骨下的骨髓腔也常见浆细胞及淋巴细胞

临床诊断：
（一）症状：
1.髌骨下疼痛
　　主动伸屈膝关节时引起髌下摩擦感及疼痛为早期症状。在上下楼梯或坐位站起等动作中，股四头肌收缩即引起髌骨下疼痛及摩擦感。被动伸屈时则无症状，有时也出现交锁现象，髌骨下压疼。
2.关节反复肿胀
　　多于不严重的外伤或轻度扭伤后引起关节肿胀积液，疼痛，关节周围压疼，膝关节肌肉痉挛。休息1～2个月后，症状可自然消退。可以很长时间没有症状，但可因轻度外伤而反复发作。由于股四头肌无力或因疼痛，膝关节可出现“闪失”现象。
3.关节畸形
　　病情逐步发展，膝关节出现内翻或外翻畸形，关节骨缘增大。关节主动及被动活动范围逐步减少，关节疼痛转重，在走平路及站立时也引起疼痛感。关节韧带松弛出现关节本稳感。有些病人不能完全伸直膝关节，严重者则膝关节呈屈曲挛缩畸形。开始，活动时候疼痛加重，休息后缓解，以后可变为持续性疼痛。一般全身症状少见。

（二）体征
1.检查
　　可见股四头肌萎缩，而膝关节粗大。偶尔可触及滑膜肿胀及浮髌试验阳性。髌骨深面及膝关节周围压疼。关节活动轻度或中度受限，但纤维性或骨性强直者少见。严重病例可见膝内翻或外翻畸形，侧方活动检查可见关节韧带松弛体征。单足站立时可观察到膝关节向外或内侧弯现象。
2.X线所见
　　早期X线片常为阴性，偶尔侧位片可见髌骨上下缘有小骨刺增生。以后可见关节间隙狭窄，软骨下骨板致密，关节边缘及踝间嵴骨刺增生，软骨下骨有时可见小的囊性，改变多为圆形，囊璧骨致密。
　　膝关节X线片角度测量：为了估计膝关节骨关节炎的严重程度及制定手术计划，均应进行膝股胫骨角度测量。

诊断分型
1. Ahlback(1968)按膝X线片的表现将膝关节骨关节炎依严重程度分为5级
（1）关节间隙狭窄（50％关节软骨磨损）
（2）关节线消失
（3）轻度骨磨损
（4）中度骨磨损（磨损0.5～1cm)
（5）严重骨磨损及关节半脱位
根据上述分类及骨胫骨角度测量，则可对治疗方法进行估计及比较。

2.膝关节骨关节炎结合临床分为4型
Ⅰ型：滑膜炎症期：
　　　为早期，也是髌骨软化症初期，走路疼痛，疼痛部位在髌骨下缘内侧。对
　　　关节功能影响不大，X线片髌骨软骨发白，关节腔正常。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Ⅱ型：骨质增生期：
　　　疼痛反复，步行困难，股四头肌有萎缩，膝关节屈曲障碍，活动周围在　　　
　　　120。内，X线片可见关节软骨钙化，胫骨隆突高变尖，有关节鼠。
Ⅲ型：关节变形期:
病史有一年以上，反复疼痛，膝外翻，股四头肌萎缩，膝屈曲不达100。，
　　　多并双膝发病。X线片关节腔内窄外宽，关节软骨钙化。
Ⅳ型：关节半脱位期：
　　　Ⅲ型加重，膝关节废用，站立困难，X线片关节腔内侧消失，股骨踝向外　　
　　　脱位。

3.辩证分型：
（1）劳伤筋骨：筋骨关节，以刚为正，以用为常，但若久劳过甚，气血亏耗，　　　　　
　　　　　　　日久累及肝肾，症见局部酸痛无力，萎软麻木，活动加重，休息　　　
　　　　　　　后症减。舌质淡，苔薄白，脉沉细。方选舒筋保安汤或左归饮
　　　　　　　加减。
（2）寒湿凝滞：由于久居湿处，涉水冒雨等原因，寒湿之邪侵袭，注于经络，　　
　　　　　　　留于关节，使气血闭阻，经络不通，症见关节关节疼痛，屈伸
　　　　　　　不利，重着无力或肿胀，肌肤麻木不仁，舌苔白腻，脉濡缓。方
　　　　　　　选当归四逆汤或独活寄生汤加减。
（3）肝肾亏虚：损伤日久，阴血暗耗，精血亏损，筋骨失于滋养，症见关节隐　　　
　　　　　　　痛酸软无力，肌肉萎缩，行走症状加重或伴四肢无力，头晕眼花，
　　　　　　　耳鸣，失眠等。方选六味地黄汤加减。