慢性肾功能衰竭与消化系统有哪些关系？应如何认识和处理？_专家库

慢性肾功能衰竭时可以累及机体的各个系统，而消化系统最易受累。尿毒症时，毒素对胃肠粘膜的刺激，激素水平的改变，粘膜及粘膜下血管病变所致的缺血，以及针对尿毒症的治疗等相关因素，使胃肠道疾病的发生率明显增高。

1. 口腔疾病。慢性肾功能衰竭的病人常有反复发作的溃疡性或非溃疡性的口腔炎。但多在一周左右自愈。一般用淡盐水漱口即可。若合并真菌感染时，可局部涂擦1%甲紫，或用2%苏打水漱口。也可用制霉菌素含化或咪康唑漱口。四川省第四人民医院消化内科常玉英

2. 食管疾病。慢性肾功能衰竭时食管动力异常。由于有毒代谢产物的蓄积以及电解质紊乱，尿毒症毒素对神经系统的毒性作用等造成食管运动异常，其特征是下食管括约肌松弛，从而导致胃食管反流及其一系列症状。患者可出现吞咽痛、吞咽困难、胸骨后灼热或疼痛、反酸，偶尔有食物反流致呕吐。这些症状与体位有关。平卧时重，立位或坐位可缓解。食管镜下食管各段均可能见粘膜损害，主要表现为弥漫性渗出或食管壁内血肿；有出血倾向者可有糜烂和出血；伴有念珠菌感染时，可见不规则糜烂面或溃疡上覆盖白色薄层粘膜，剥离时出血；食管压力测定和PH值测定有助于胃食管反流的诊断。治疗的目的是主要是解除症状，改善下食管括约肌功能，减少胃食管反流，降低胃酸分泌和胃液酸度。按照胃食管反流病处理原则进行。

3. 胃部疾病。慢性肾功能不全早期常表现为恶心、呕吐、上腹部疼痛、反酸和上消化道出血。胃、十二指肠炎、糜烂、溃疡、部位以胃部及十二指肠球部多见。慢性肾功能衰竭患者胃炎和溃疡的发病与以下因素有关。（1）血管损害引起粘膜缺血；（2）胃黏膜屏障作用减弱，尿毒症时胃内氨浓度增加，致组织损伤并释放组胺。（3）与大剂量激素、抗感染药物、应激性缺血和低氧血症有关。肾移植后，溃疡的发生和上消化道出血者增加。治疗原则与非肾衰者相似，但应根据肾功能情况，调整H2受体拮抗剂等由肾脏排出的药物的剂量。

4. 肠道疾病。

（1）小肠疾病：慢性肾功能不全时小肠常常可以受累，出现腹痛、腹泻、消化道出血以及不同程度的肠梗阻。主要病因为消化道溃疡、缺血性肠炎和伪膜性肠炎。发病机制是多因素的，与氨的毒素作用和肠缺血等有关。诊断主要依据肠X线检查，常可见肠壁水肿，不同程度的梗阻、肠袢扩张、粘膜皱襞增厚和肿块。宜早期治疗、输液、胃肠减压，如梗阻持续存在，腹部症状逐渐加重，出现恶心，呕吐和严重腹胀，则有剖腹探查指征。出血时，可给予止血药、适量输血等支持对症治疗。

（2）结肠疾病：结肠病变可以出现腹泻、便秘、腹痛、出血，常见病因为粪便嵌顿、伪膜性肠炎、缺血性结肠炎、溃疡性结肠炎，结肠梗阻或自发性穿孔。腹膜透析病人腹泻常见。血透病人常有便秘。在血透治疗中和结束时，可能发生突发腹痛、大汗、腹部压痛、肠鸣音减弱和血压下降，称功能性缺血性肠炎或“肠绞痛”，多为一过性，常伴有腓肠肌、股四头肌和腹肌痉挛。这与透析中超滤脱水过多、过快、循环血量下降、血钠丢失有关。诊断应该根据临床病史、X线、肠镜、必要时做血管造影确诊。内科治疗目的在于尽快控制急性发作，并预防复发。平时注意软化大便。

5. 胰腺疾病。尿毒症患者胰腺炎的发生率远高于非尿毒症者，尤其以血透病人为甚。由于尿毒症病人的免疫功能低下合并使用免疫抑制剂，胰腺炎的症状可不典型，可无典型的腹痛，称为“沉寂性”胰腺炎，故易误诊为胃炎或其他腹部疾患。接受腹膜透析者症状更轻。肾移植后的急性胰腺炎，死亡率达50%以上。发病机制可能与下列因素有关：

（1）与应用肾上腺皮质激素、利尿剂、免疫抑制剂有关；

（2）与激素代谢紊乱、血促胃液素、促胰液素及缩胆囊素浓度升高有关，可以促进胰腺分泌。

（3）感染。诊断应注意恶心、呕吐等上腹部症状，但因血淀粉酶增高不明显，诊断有一定困难。测定淀粉酶的同工酶以确定是否为胰源性淀粉酶，测定淀粉酶清除率与内生肌酐清除率之比大于4时，提示急性胰腺炎。B超检查和经皮抽吸组织检查常可提供有用资料。内科治疗主要是对症处理，给予适当的护理和治疗，对重症胰腺炎也可挽救。

6. 腹水。慢性肾功能衰竭患者腹水比较常见，轻重不同。腹水往往与肾功能损害时的水钠潴留、低蛋白血症有关。血透相关性腹水的形成机制则可能与下列因素有关。

（1）腹透和血透后，腹腔内留存的高渗腹透液的长期存在。

（2）血透治疗不充分。

（3）血透时血浆中毒素被迅速清除，而腹水中毒素清除较慢，造成血液-腹水逆梯度差。

（4）合并感染，如原发性腹膜炎和结核性腹膜炎。

（5）与合并的心包积液有关。慢性肾功能不全时腹水应该与水钠潴留、肝硬化、肾病综合症、腹腔淋巴瘤及其他肿瘤等所致腹水鉴别。尿毒症患者出现腹水多为晚期表现，治疗效果差，预后不好。可采取限水、限钠、充分透析、放腹水及补充人血白蛋白。肾移植后腹水可以消失。