EASL临床实践指南：肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的处理（3）

无并发症腹水的处理

肝硬化腹水患者其它肝病并发症风险高，包括顽固性腹水，SBP，低钠血症或肝肾综合征(HRS)。缺乏这些腹水相关并发症，则该腹水为无并发症腹水[11]。四川省第四人民医院消化内科常玉英

1级或少量腹水

目前尚无1级腹水自然史方面的资料，也不清楚1级或少量腹水患者发展为2或3级腹水有多快。

2级或中量腹水

中量腹水患者可在门诊治疗，而不需要住院，除非他们有其它肝硬化并发症。大部分患者肾钠排泄并无严重受损，但钠排泄相对低于钠的摄入。治疗目标是，拮抗肾钠潴留，以达到负钠平衡。这可通过减少钠摄入和服用利尿剂增加肾钠排泄来进行。虽然采取直立体位激活钠潴留系统和轻微损害肾灌注[15]，但不建议被迫卧床休息，因为还没有临床试验评估，是否如此做能改善腹水药物治疗的临床疗效。

限钠

大约10-20％的肝硬化腹水患者通过减少饮食钠盐摄入可达到负钠平衡，特别是那些新发腹水的患者[16,17]。目前尚无比较限钠摄入与非限钠摄入的临床对照试验，并且比较不同限钠摄入方案的临床试验结果仍有争议[17,18]。尽管如此，目前的观点认为，饮食钠盐摄入应适量受限（约80-120mmol/天）。更严格的饮食钠盐含量减少并不必要，而且由于其可能削弱营养状况甚至有潜在的危害。没有资料支持在既往无腹水的患者中预防性限钠。仅在稀释性低钠血症患者应限制液体的摄入。

推荐意见

适量限制钠盐摄入是腹水治疗的重要组成部分（钠摄入80-120 mmol/d，相当于钠4.6-6.9 g /d）(Level B1).，这大体相当于避免预先准备的饭菜添加钠盐饮食。

没有足够的证据推荐卧床休息作为腹水治疗的一部分。没有资料支持在有正常血清钠浓度的腹水患者限制液体(Level B1)

利尿剂

证据显示，肝硬化腹水患者肾钠潴留主要是由于近端和远端肾小管钠重吸收增加，而不是钠负荷滤出减少[19,20]。近端肾小管钠重吸收增加的介质尚未完全阐明，而沿远端肾小管钠重吸收增加主要与醛固酮增加有关[21]。在腹水治疗中醛固酮拮抗剂较袢利尿剂更为有效，是首选的利尿剂[22]。醛固酮通过增加主细胞管腔膜对钠的渗透性和基底外侧膜Na/ K ATP酶泵的活性来刺激肾钠重吸收。因为涉及细胞质受体和核受体的相互影响，醛固酮的效应较为缓慢，醛固酮拮抗剂的剂量应每7天增加。在集合管起利尿作用的阿米洛利疗效较醛固酮拮抗剂差，仅用于那些醛固酮拮抗剂治疗有严重副作用的患者[23]。

腹水治疗中一个长期存在的争论是，是否醛固酮拮抗剂应单独治疗还是与袢利尿剂（如速尿）联合使用。两项研究评估了那种为最好的治疗方法：或者每7天逐步增加醛固酮拮抗剂剂量(100 mg/天到 400 mg/天，每次增加100 mg/天)，仅在对大剂量醛固酮拮抗剂无应答的患者加用速尿(40 mg/天到 160 mg/天，每次增加40 mg/天) ，或者治疗起始即联合醛固酮拮抗剂和速尿治疗(无应答患者每7天增加100 mg/天 和 40 mg/天；直至400 mg/天和160 mg/天) [24,25]，这些研究显示不一致的研究结果，这可能与研究中患者人群差异有关，特别是，包括在这2项研究中首发的腹水患者的百分比[26]。从这些研究中可推断出：联合醛固酮拮抗剂和速尿的治疗方案，用于复发的腹水患者而不是首发的腹水患者最为适当，后者从治疗开始就仅用醛固酮拮抗剂（螺内酯100mg/天），每7天逐步增加直至400mg/天。所有患者的利尿剂剂量均应加以调整，达到无周围水肿的患者体重下降不超过0.5 kg/天，有周围水肿的患者不超过1 kg/天，以防止利尿剂诱导的肾功能衰竭和/或低钠血症[27]。腹水动员后，应减少利尿剂用量，维持患者轻微或无腹水状态，以避免利尿剂诱导的并发症。酒精性肝硬化患者戒酒是控制腹水的关键。

利尿剂治疗的并发症

使用利尿剂可与部分并发症如肾功能衰竭，肝性脑病，电解质紊乱，男性乳房发育和肌肉痉挛有关[20-29]。利尿剂诱导的肾功能衰竭最为常见，这是由于血管内容量损耗所致，通常是过度利尿治疗导致的结果[27]。传统上考虑利尿治疗是肝性脑病诱发因素之一，然而作用机制尚不清楚。如患者单独使用袢利尿剂治疗可发生低钾血症。醛固酮拮抗剂或其它保钾利尿剂治疗可出现高钾血症，特别是在有肾损害的患者。低钠血症是利尿剂治疗另一种常见的并发症，低钠血症处于何种水平应停用利尿剂尚有争议，然而，大多数专家同意；患者血清钠降低至小于120-125 mmol/ L时应暂时停止利尿剂。随醛固酮拮抗剂的使用，常见男性乳房发育，但通常不需要停药。最后，利尿剂可引起肌肉痉挛[28,29]，如痉挛严重，应减少或停用利尿剂，输注白蛋白可缓解症状[29]。

在利尿剂治疗第1周期间，很大一部分患者出现利尿剂诱导的并发症[24]。因此，在此期间应经常监测血肌酐，钠，钾浓度。不需要常规检测尿钠，除非是无应答者，则其尿钠可对利尿剂治疗有应答的钠提供评估。

推荐意见

首发的2级（中量）腹水患者应接受一种醛固酮拮抗剂治疗，例如单独安体舒通，起始100mg/天，如无应答，每7天（每次100mg）逐步增加直至最大剂量400mg/天 (Level A1)。醛固酮拮抗剂无应答的患者，定义为每周体重下降小于2 kg，或出现高钾血症的患者。则应加用速尿，从40mg/天逐步增加直至最大剂量160mg/天（每次40mg）(Level A1)。应经常行临床及生化检测，特别是在治疗的第1个月期间 (Level A1)

复发的腹水患者应予以醛固酮拮抗剂 + 速尿联合治疗，如上所述，根据应答情况，相继增加药物剂量 (Level A1)

利尿剂治疗期间，推荐无水肿患者体重下降最大为0.5 kg /天，水肿患者为1 kg /天 (Level A1)

长期治疗的目标是；以最低剂量的利尿剂维持患者在无腹水状态。因此，一旦腹水已基本解决，应尽可能减少利尿剂用量及随后终止其使用(Level A1)

有肾损害，低钠血症或血清钾浓度紊乱的腹水患者，开始利尿剂治疗应慎重，并应密切进行临床及生化监测。至于肾损害和低钠血症，其严重程度到达何种水平不应开始利尿剂治疗，目前尚无良好的证据。开始利尿剂治疗前，应纠正血清钾水平。明显肝性脑病的患者一般禁用利尿剂治疗 (Level B1)

如有严重的低钠血症（血清钠＜120 mmol/L），进行性肾功能衰竭，肝性脑病恶化或丧失机能的肌肉痉挛，应停止所有利尿剂 (Level B1)

如有严重的低钾血症(＜3mmol/L) ，应停用速尿。如出现严重的高钾血症（＞6 mmol/L）应停用醛固酮拮抗剂 (Level B1)