颅脑损伤和颅内压管理

 

BRAIN INJURY & ICP MANAGEMENT

 

B. Kimbrell MD, J. Herman MD

定义：

1. 继发性颅脑损伤：初始损伤之后发生的脑实质的损伤。最典型的原因是脑组织氧供减少，可由于低血压，升高的颅内压，低氧血症或者脑血管痉挛。上海东方医院神经外科魏社鹏

2. 巴比妥昏迷：静脉内高剂量使用戊巴比妥用以降低颅脑损伤病人的颅内压和脑代谢。通常作为最后一个手段来改善脑灌注。

 

有继发性颅脑损伤可能病人的危险因素

1. GCS小于8分
2. 有脑室消失或者变小的严重弥漫性脑肿胀
3. 有脑室消失或者中线结构偏移的半球肿胀
4. 有中线结构偏移的颅内血肿

 

能促使颅脑损伤病人恶化的因素

1．低血压

2．低氧

3．高碳酸血症

4．高热

5．低钠血症

6．颈静脉阻塞

7．过度兴奋

8．用力（straining）

 

指引

 

1. 如果一个病人被神经外科医生或者创伤外科医生定义为有继发性颅脑损伤的危险，则如下的步骤应当被遵循。

1.    插管，设置为容量控制通气。

a 保持pO₂ >80，使得血氧饱和度大于96%

b 维持pCO₂ 33-35 mmHg

c 如果病人有出血性休克的可能的话，则每12小时监测乳酸水平直到正常。

   2.  颅内压监护：

      a 指征：

        i.   GCS

        ii.  GCS

        i.   年龄 >40

        ii.  收缩压 < 90

        iii. 据造型定位体征

        iii. GCS 9-12分，不正常的CT 以及病人经过了长时间的神经外科手术操作

      b 监护类型

        脑室造口术：监测器位于脑室内，既可以检测颅内压，又可以释放脑脊液来控制颅内压

        Bolt：置于脑实质内，只可能用于检测颅内压

2. 动脉内置管
3. 监测中性静脉压，使得CVP大于5
4. 床头抬高45度，除非有别的损伤
5. 镇静和止痛是需要的。虽然对于未被镇静过的病人，进行神经系统观察很容易，但是镇静在很多情况下，还是需要给予的。可以给短效的如异丙酚和咪达唑仑针剂，避免过量使病人出现麻痹。
6. 处理大于38.5的体温
1. 必要时扑热息痛栓剂650 mg 每4小时一次
2. 冰毯物理降温
7. 计算脑灌注压（CPP）：其值等于平均动脉压减去颅内压.
8. 目标是CPP >60
9. 如果CPP <60 , 则需要确定是颅内压升高还是平均动脉压减低.
1. 如果CPP <60  并且ICP >20 cm H₂O, 则需要采取措施去降低颅内压.

          i. 脑室造口，脑脊液外引流术Drain ventriculostomy.

a)    引流3-5分钟并记录ICP和CPP.

b)    如果ICP仍然高于正常，则在神经外科医生的慎重考虑下行持续引流。

          ii. 甘露醇

a)  如果ICP 高于正常的上限, 则静点20%甘露醇1 gm/kg 首次，继而25 gm每2小时静推一次。

b)  每6小时一次监测血浆渗透压

c)  停止甘露醇使用如果血浆渗透压>320 mosm/dL，并告知神经外科医生

          iii. 3% 生理盐水

a)  如果血浆渗透压> 320或者CVP很低或者有低血容量的担心，并且颅内压很高的话，则给以3%的生理盐水 0.1-1.0ml/kg/hr（如60公斤体重则给60ml每小时，那么600ml则需要10小时；3%生理盐水的配置方法：1瓶500ml生理盐水+15支10%的盐水10ml即可配制完成）作为首剂量或者持续点滴。

b) 每6小时测一次血浆渗透压.

c) 如果发现血浆渗透压大于360或者血钠大于150，. 停止输注3%的盐水，

d) 高渗盐水必须通过大静脉来输注r

e) 到底是选择高渗盐水还是甘露醇，尚无定论。3#盐水一般是在低血压和低血容量的情况下选用。

     iv.巴比妥昏迷：一般在其它治疗无效的情况下选用，需特别慎重。

2. 如果CPP <60 , 要明确血流动力学方面是否有问题。

      i. 计算心脏指数(CI).

      ii. 如果CI <4.0, 则需要明确肺毛细血管楔压或者平均动脉压.

a) 维持肺毛细血管楔压>14 cm H₂O 和/或平均动脉压>90.

b) 冲击应用乳酸林格式液体 (500 ml/小时)来增加肺毛细血管楔压和/或平均动脉压达到理想水平保持心脏指数>4.0.

      ii.如果肺毛细血管楔压 >14和/或 平均动脉压 <90 cm H₂O 和 心脏指数 <4.0:

a) 则多巴胺5 mcg/kg/min.

b) 最高可升高到10 mcg/kg/min的剂量

     iii.如果心脏指数 >4.0且脑灌注压仍然<70:

a) 则开始使用苯肾上腺素或者左旋去甲肾上腺素.

b) 滴定使脑灌注压大于>70.

10. 升高床头30度(除非病人是低血压状态). 如果怀疑脊髓损伤，则使用反转的特伦德伦伯(氏)卧位:垂头仰卧位
11. 保持颈部伸直并且避免颈部被带子勒紧.
12. 保持血色素在10左右
13. 维持电解质和糖水平正常 (Na >140, 葡萄糖80-120)
14. 对于SAH, 硬膜下血肿或者硬膜外血肿，穿通伤，开颅术后或者证实有癫痫发作要使用大仑丁，开始的20分钟静脉缓推20 mg/kg 负荷剂量. 大仑丁只用7天除非病人有再次发作或者有高危因素如穿通损伤。一旦病人稳定，则可以在神经外科医生的帮助下，改为左乙拉西坦口服治疗。
15. 每日监测全血细胞计数，大仑丁水平，PT, PTT.  如果接受了甘露醇，速尿火花则高渗盐水，则还需经常监测BMP和血浆渗透压。糖尿病患者还要监测血糖的变化。
16. 不给低渗液如½ NS, 乳酸盐林格(氏)溶液, 白蛋白，给5%葡萄糖生理盐，里面加入氯化钾或者高渗盐水等，维持血钠离子大于140.
17. 应神经外科医生的要求给头CT检查.
18. 尽快给肠内营养.

 

与颅脑损伤有关的低钠血症

a. SIADH (抗利尿激素不适当分泌综合症) 增加的ADH水平, 增加的尿液渗透压,细胞外液体的扩张，最后导致了稀释性的低钠血症。

i. 诊断：Na小于134, 血浆渗透压<280, 尿钠Na >18, 尿:血浆渗透压> 1:1, 正常的BUN和肌酐，正常的甲状腺和肾上腺功能，无脱水或者水中毒.

ii.治疗:紧急危重者：3%高渗盐水（起始每小时30ml），每6小时监测血钠一次，当钠离子在135时停止补钠，避免在48小时之内升高25mmol/L，以免出现桥脑髓鞘中央溶解慢性温和的病人：限水即可，水摄入小于1L/day 和/或脱钾金霉素150mg q 6hr

 

b.CSW (脑耗盐Cerebral Salt Wasting)肾脏丢失钠离子，使得细胞外液体减少导致了低血容量。

i.诊断 Diagnosis: 实验室检查类似SIADH但是病人有低的中心静脉压和肺动脉楔压以及其他容量丢失的证据。

ii. 治疗:容量替代，维持钠离子的正平衡。适合用生理盐水或者3%的高渗盐水来提高钠离子和血管内容量，避免限水。.