医学的哲学理念和人文修养

北京协和医院

郎景和

 

    早在上一世纪初，卓越的医学教育家威廉?奥斯勒就非常尖锐、切中要害地指出：医学实践的弊端在于“历史洞察的贫乏，科学与人文的断裂，技术进步与人道主义的疏离。”这三道难题至今依然困惑着现代医学及医疗的发展与改革。上海东方医院神经外科魏社鹏

    为此，我们也许可以强调三个问题：

 

一、医学是人类情感或者人性善良的一种表达，进而成为医者的社会责任

1998年，我在一本我的《一个医生的哲学》（中国文联出版社）中有这样一段话：我们可以认为医学是人类情感的一种表达，是维系人类自身价值，并保护其生存、生产能力的重要手段。

自从有人类开始，便有了医学。尽管它的起动是原始的、落后的，甚至是自然性的、不自觉的，如对出血的局部压迫、病灶的烧灼、针砭等。也会遇到缺乏人道的“医疗”服务。但救死扶伤毕竟为人性善良的体现，进而成为文明社会的一种责任。

林巧稚大夫曾说过，医生要永远走到病人床边去，做面对面的工作，要看病人，而且要把检查结果和自己的经验结合起来，然后做出诊断。

如果把医学当作一个纯科学，那就很危险。因为大家都知道，纯科学、纯自然观念将导致机械唯物论、存在主义。解剖有变异,生理有动态,同病有差别,不可以完全用各种数据和结果去解释患者的病征或“生活体验”。患者是按照其生活和自身体验看待功能障碍或问题的，这和医生的思路不相符合。所以医生必须要理解病人，要体察病人的感受。

鉴于医学的学科特点，作为一个疾病的诊断和治疗，要遵循两个原则：

一个是科学原则。就是要针对病情??疾病的病理生理、治疗方法、技术路线等来做判断。

一个是人文原则。针对人情，不是我们一般讲的人情，而是病人的心理、意愿、生活质量，个人与家人需求。这两个原则都考虑到了，才是一个好的医生，才是正确理解了医学的真谛。

因此，我们在选择诊治方式的时候要兼顾双方，既要保证有效性，也要保证安全性。这个方法，这个手术适合这个病人和他的病；而不是让这个病人和他的病适合你的方法，你的手术。一定要把最有把握的方式给病人，病人也应该是情愿接受的方式才是好的。

以前我们经常说这个病人适合什么手术，那个病人适合什么手术。这不全面。病人和他的病这是两回事，我得的阑尾炎和你得的阑尾炎不完全一样。医生给出的治疗方法，应该考虑四个因素：病人和疾病，医者和医法，这四个条件完全适合才是最好的方法。请注意，是四个因素，不是什么疾病适合什么医法两个因素。这其中体现了“两个人”??病人和大夫，两个决定的因素。

作医生，要做到“通天理、近人情、达国法”。

通天理；就是要掌握自然规律，疾病的发生、发展过程；近人情，是要了解并知晓人的思想、意识、情感、意愿；达国法，是要符合诊治原则、规范，以及技术路线、方法技巧，也要包括有关法令、政策。

 

二、医学或医疗的局限性与风险性并存，求索与循证永无止境

医学有两大特点：

医学有很大的局限性。医学的局限性在于医学的特点是研究人类自身，而人类自身的未知数最多。另外医学有很大的风险性，医疗的特点是在活的人体上施行诊断和治疗。

真正的医学发展是在近100年，所以是很慢的。实际上我们对病的认识是很有限的，我们可能治好一个病，但是我们对整个疾病还不认识。

1981年发现AIDS，非常的问题，艾滋病不啻于一个巨大的人类灾难。2003年出现了“非典”，也许明年又会出现一个什么，可能不知道。可能会有更新的、更疯狂的疾患向人类反扑，这是我们认知的一个局限性。    

认知是相对的，也许是片面的，过后可能是错误的。医学原理也会如此。科学并不说“我什么都知道”，科学只知道一部分。“包治百病”肯定是谎言。

对病人说话要留有余地。什么都能治，就意味着什么都不能治。

没有任何副作用，就意味着没有作用。列宁说过“从来没有包治百病的药方”，他说得很对。有地摊卖治脚气的鞋垫，说穿一星期脚气就好了，你相信吗？肯定不应相信。

杨乐是一个数学家，他说一个人可以强过10个人，或者是100个人，但是不可能跨越几十年、几百年。因此在我们治疗中就不要以为什么病我们都会治好，我们更多的是帮助病人减轻痛苦，从情感上给他以关怀。治疗并不总意味着治愈某种疾病，有时候意味着体恤、减轻痛苦。医生的注意力要集中到患病的人的体验上，而不仅仅集中到疾病的过程本身。

我们在追求真理、探索真理的时候，，实际上受到很多的限制。真理实际上就是关于什么是“真”的一种共识，就是大家都认为是这样的。关于什么是真的共识？不过是一种社会和历史的状态，而并非是科学和客观的准确性。这是美国哲学家罗蒂（1932_～2007）说的。

一个很典型的例子，就是1949年诺贝尔医学奖获得者莫理茨（Egas Moniz,1874_～1955），他提出前额叶脑白质切除术治疗躁狂症精神病，1942年_～1952年，美国有万余名患者接受手术后，出现严重并发症。

现在医学有了很大的发展，我们已经把人类的基因图绘制出来了，我们现在可以用HPV疫苗预防宫颈癌，保护率达到70%。也研制了很多有效的药物，包括抗生素、抗癌药，但是作为一个医生、作为医学，你最好宁愿怀疑，切勿允诺。

基础医学家说，我们将可以做到“3P”，即预测（Prediction）、预防（Prevention）和个体化（Persinalization）,这当然是令人鼓舞的目标，但也许只会在若干时间，或者最终也难以实现。临床医学家则不得不说，我们只能说另外的“3P”，大概（Probably）、可能（Possibolly）和期望如此（Prospectively）。

《昆虫记》的作者法布尔（Fabre，1823-1915）说：“不管我们的照明灯烛把光线投射多远，照明圈外依然死死围挡着黑暗。我们的四周都是未知事物的深渊黑洞……我们都是求索之人,求知欲牵着我们的神魂。就让我们从一个点到另一个点移动我们的提灯吧。随着一小片一小片的面目被认识清楚,人们最终也许能将整个画面的某个局部拼制出来……。”

也请注意，如此做也是整个画面的某个局部！

 

三、保持对医学人文的眷顾,善于和病人交流，建立和谐的医疗

现今的医学模式是生物-心理-社会，更要求医生要将科学和人文交融起来：‘要有完备的知识基础、优秀的思维品质、有效的工作方法、和谐的相互关系、健康的身心状态。’我们有时间去琢磨一下，我们是不是都具备了这些，如果没有具备，我们要充实自己。

印度的一位湿婆大神，具有三重身份、三重性格，是男、是女、是半男半女；于是有创造、修复、破坏三种行为。我认为医生，实际上要像湿婆大神，我们要去破坏，比如切掉肿瘤；另外还要修复，包括重建。也就是破坏有病的东西，修复一些不够健康的东西，创造一些更好的功能、更好的东西，这是医生的职责。这需要医生的自我意识、自我修养。

医学大家张孝骞说“病人是医生真正的老师。”

因此我们要敬畏生命，生命属于每个人，且只有一次。我们要敬畏病人，因为他把生命交给你。我们要敬畏医学，因为医学是一个未知数最多的瀚海。

一个医生要体现你自己的美德和价值，大概表现在这么几个方面：

克己：暂时撇开单纯个人利益；

利人：维护和促进病人的利益；

同情：要体察病人的痛苦，并减轻解除痛苦；

正直: 要一视同仁，要终身献身于事业。

 

医生的价值就是人类的价值。

诊治中的哲学。诊治中的正确与错误，包括责任心、技术水平、临床经验，以及思维能力和方法，后者便是哲学。决策是思维、判断和设计，科学探索未知，哲学从事思辩。

比如一个完美的手术，技巧只占25%，而决策要占75%。什么是决策？很好的病历采集，诊断与鉴别诊断，手术设计，术中的应急措施与方案，术后处理与随访等等，都是决策，这个要占75%。手术中技巧占25%，当然也是很重要的。

专业和技能的学习固然很重要，但是人文修养和哲学则具有根本性、终身性，所以不要把自己限定在一个狭窄的领域内，我们要学习的很多。

    也许我们不缺乏相应的知识和技术，或者我们太看中知识和技术，而对职业的洞察、对职业的智慧、职业的精神，我们会显得有点空洞和苍白，所以我们要予以弥补。

 

 

结    语

 

    最后，我想以几句话做为结语：

●      威廉 ? 奥斯勒说，行医，是一种以科学为基础的艺术。它是一种专业，而非一种交易；它是一种使命，而非一种行业；从本质来讲，是一种使命，一种社会使命，一种善良人性和友爱情感的表达。 

●      医生必须有整体的眼光与宁静的心灵。临床工作三条基线是：心路清晰、心地善良、心灵平静。

●      未来的医学，医生和公众要接受以下三项可以认为是乐观的指标：

承认生命质量的重要性

      “自助”或自我保健意识，预防为主，全社会关注

       宽容与和谐，人道与公平，医生和病人，富人和穷人。

       避免知识傲慢、技术傲慢、金钱傲慢、权利傲慢，做一个正直的医生。

●      医生载负、体现着社会的精神道德底线，医生、公众与社会都应该维护它。

●      我们要保持对医学人文的眷顾，营建医学活动的理性境界，完美天使的形象，赎救仁爱的诺亚方舟。