老烂腿患者的福音-深筋膜下内镜交通支离断术（subfascial endoscopic perforators surgery,SEPS）

许多下肢静脉曲张的病人，特别是小腿中下1/3有色素沉着和溃疡的病人，做了手术后，下肢曲张暂时减轻，三两年后，曲张静脉又出现。局部色素沉着和溃疡没有明显好转。是什么原因哪？原因就是大部分基层医院的大夫还在沿用多年前的老的手术方法，即大隐静脉高位结扎+剥脱术。有的医院虽然已经应用了当今比较先进的微创治疗手段?腔内激光治疗，但术后曲张仍然复发。主要原因是大夫没有跟得上关于下肢静脉曲张理论上近10年来的进展。蓬莱市中医院肛肠科刘光生

目前人们所说的下肢静脉曲张，以前称为：下肢静脉倒流性疾病。现在的概念称为“慢性下肢静脉功能不全”（CVI chronic venous insufficiency）。它分为两种：1原发性下肢静脉曲张；2原发性深静脉瓣膜功能不全。

正常情况下，下肢的血液回流是经过两条路线回流，三个静脉系统：浅静脉系统；深静脉系统；交通静脉。前者主要是：大隐静脉和小隐静脉。三种静脉内都有静脉瓣，保证了下肢血流的单向流动，即由远端到近端，由浅到深。不能倒流。同时治疗浅、深和交通支静脉功能不全可能是一种较好的选择，下肢静脉性溃疡可由单一静脉系统功能不全引起，但更多是三个静脉系统的功能不全共同作用的结果，有研究表明：下肢静脉性溃疡的发生率在仅有浅静脉返流时为6%；浅静脉返流伴有交通支静脉功能不全时，溃疡的发生率升至30%；在深静脉和浅静脉均有返流但没有交通支静脉功能不全时,溃疡的发生率为33%；而在深静脉和浅静脉均有返流并伴有交通支静脉功能不全时，下肢静脉性溃疡的发生率为47%。因而在治疗下肢静脉溃疡时，应考虑同时纠正浅静脉系统、深静脉系统和交通支静脉系统的功能不全。

浅静脉功能不全…………………………………………         大隐静脉高位结扎+剥脱术

                                               或EVLT（腔内激光治疗，属于微创）

交通支功能不全…………………………………………                      Linton 手术

                                               SEPS(深筋膜下腔镜下交通支离断术)

深静脉瓣膜功能不全……………………………………            腔内治疗（瓣膜成形术）

                                                  腔外治疗（带戒术或瓣膜修复术）

（红体字为目前我科能够开展的，也是目前应用技术比较成熟，被广泛认可的微创手术）

对下肢静脉曲张伴溃疡患者，传统的治疗方法是大隐静脉高位结扎、抽剥术，此方法对单纯的下肢静脉曲张 效果较为肯定，但合并有下肢静脉营养性改变及溃疡者，往往伴有深静脉功能不全及交通支瓣膜功能不全。临床研究表明，大腿中下段的交通支只有一部分同大隐静脉主干相连, 而另外一部分较重要的交通支主要分布于小腿中下段内侧, 常有3～4 支与大隐静脉不直接相通。因此传统的大隐静脉抽剥术虽然可抽断一部分交通支, 但小腿交通支倒流性病变并未得到解决，成为静脉曲张及溃疡复发的主要原因。

交通支静脉功能不全在下肢静脉性溃疡中的意义： 交通支静脉的正常功能是将浅静脉系统的血液引流向深静脉系统,进而向心脏回流，交通支静脉在下肢静脉性溃疡形成中具有重要意义。因为一方面,在发生浅静脉返流时,如交通支静脉功能正常，则向深静脉系统的血流增多,引致静脉高压、深静脉扩张，继而发生深静脉功能不全；另一方面，如交通支静脉功能不全，则下肢血向浅静脉的异常逆流引起小腿静脉瘀血，局部微循环改变，白细胞附壁和渗出，皮肤营养障碍，出现久治不愈的溃疡，此时交通支静脉功能不全对足靴区的皮肤特别有害。

在下肢慢性静脉功能不全时，深、浅、交通静脉三个系统的病变常相互 影响 和迭加，使静脉病情加重。特别在重度下肢慢性静脉功能不全时，临床常见皮肤严重营养障碍性改变及静脉性溃疡，交通静脉功能不全在其中具有非常重要的作用。Neglen 等报道的1组下肢慢性静脉功能不全病例，临床重度分级者有86% 存在深静脉瓣膜返流，71%存在浅静脉功能不全，而100% 均存在交通静脉功能不全。因此，纠治交通静脉功能不全已成为治疗下肢慢性静脉功能不全的关键环节。

以前的交通支结扎术（Linton 手术方式）：即直接切开深筋膜,暴露和结扎小腿交通支，阻断小腿内侧交通支的返流血，缓解下肢静脉高压和静脉淤血状态，达到治疗静脉曲张和皮肤营养障碍性变的效果;但传统手术要求在小腿皮炎或溃疡得到很好控制后才可以进行手术，并因其切口长、创伤大以及感染、坏死和伤口延期愈合等诸多并发症而使该手术的开展受到限制。

近年来随着医学科学的进步，微创外科得以飞速发展，微创手术逐步应用于下肢静脉疾病的治疗，并有取代传统手术的趋势。微创治疗意义在于取得与传统手术相同或更好的疗效的同时，降低手术风险、减少并发症的发生，最大程度地减少手术创伤，缩短住院时间。另外，可满足病人对美观的要求。恰当的手术适应证和熟练的操作技术是微创手术治疗成功的关键。微创技术具有创伤小、美观、手术时间短，病人恢复快、痛苦小、住院时间短的特点。

应用 筋膜下内镜交通支离断术（subfascial endoscopic perforators surgery,SEPS）治疗下肢交通支功能不全以来，随着腔镜技术的不断完善和发展 ，以及人们对微创外科的认识日益加深，腔镜手术正逐步得到广泛应用。与Linton手术相比，其优越性表现在以下几个方面:（1）腔镜手术具有微创手术的所有特点:切口小、损伤小、 方法简捷、安全可靠、术后可早期活动、恢复快、住院周期短、切口美观;（2）因其切口选择在小腿上段内侧正常皮肤处，远离病变区域，不需要像传统手术那样耗费很长的时间去准备，有效减少了感染、坏死和伤口延期愈合等并发症，这是传统Linton手术很难达到的效果。

 

我们肛肠外科在蓬莱市率先开展了此种手术，原为蓬莱静脉曲张的患者带来益处，特别是静脉曲张手术后静脉曲张又复发的病人和小腿色素沉着及溃疡长期不愈合的病人。