原发性三叉神经痛的诊治

三叉神经痛是颅神经疾病或神经痛疾病中较常见的一种神经痛。原发性三叉神经痛是指除外肿瘤、炎症、脑血管病变及中毒等有明确致病因素以外的三叉神经痛。以面部三叉神经分布区内出现反复发作性触电样剧烈疼痛为特征，好发于中年老年人，女性略多于男性。 大多数为单侧，以右侧多见，疼痛分布以三叉神经Ⅱ、Ⅲ支分布区最常见，单纯第一支疼痛者较少见。根据国外统计资料， 其患病率182/10万人，发病率为4.7/10万人。国内流性病学统计患病率22-32/10万人，发病率3-4/10万人， 由于我国人口众多，因此每年都有大量的病人在寻求有效的方法进行治疗。山西省人民医院神经外科张刚利

三叉神经痛是神经外科一种常见病，病因和发病机理尚未完全明确，至今缺乏一种理想的治疗方法。 临床上治疗方法较多，但其疗效、复发率及并发症等各有不同。本文就其发作特点、发病原因、治疗进展和日常饮食等做一概述。杭州市第一人民医院神经外科俞文华

三叉神经痛的发作有何特点？

 (l) 反复出现的颜面部剧痛：

呈短暂的重复性发作，每次疼痛持续时间数秒钟到数分钟，每天疼痛发作几次到几十次不等，表现突发突止，发作间歇期如正常人。发作前常无预兆，表现

为骤然发生的闪电式、呈撕裂样、电灼样、刀割或针刺样剧痛。           

广东省第二人民医院神经外科张勇(2)“扳机点”：

患者或医生轻微触压面部某一部位，可以诱发出颜面部闪电式或撕裂样剧痛，如大声说话、吃饭、洗脸和刷牙，甚至微风吹及面部等动作，均可以诱发扳

机点发生疼痛。三叉神经痛患者常因此不敢擦脸、进食，甚至连口水也不敢下咽，从而影响正常生活和工作。有人称此痛为“天下第一痛”。

(3)间歇期：

表现为疼痛发作一段时间或经药物治疗后，疼痛可以缓解或完全消失，称之为间歇期。但大多数病人会出现复发，且复发后的颜面部剧痛会加重，此后间歇期亦愈来愈缩短，以致终日不止。

三叉神经痛和那些疾病容易混淆？

有许多疾病常常容易误诊为三叉神经痛，贻误疾病的治疗。

  （1）牙痛：三叉神经痛常误诊为牙痛，牙病引起的疼痛为持续性疼痛，多局限于齿龈部，局部有牙痛及致病病变，X线及牙科检查可以确诊。

（2）副鼻窦炎：如额窦炎、上颌窦炎等，为局限性持续性痛，可有发热、鼻塞、浓涕及局部压痛等。

（3）青光眼：单侧青光眼急性发作误诊为三叉神经第1支痛，青光眼为持续性痛，不放射，可有呕吐，伴有球结合膜充血、前房变浅及眼压增高等。

（4）颞颌关节炎：疼痛局限于颞颌关节腔，呈持续性，关节部位有压痛，关节运动障碍，疼痛与下颌动作关系密切，可行X线及专科检查协助诊断。

（5）偏头痛：疼痛部位超出三叉神经范围，发作前多有视觉先兆，如视力模糊、暗点等，可伴呕吐。疼痛为持续性，时间长，往往半日至1-2日。

（6）舌咽神经痛：易于三叉神经第3支痛相混，舌咽神经痛的部位不同，为软腭、扁桃体、咽舌壁、舌根及外耳道等处。疼痛由吞咽动作诱发。用1%潘妥卡因或可卡因等喷咽区后疼痛可消失。

三叉神经痛的发病原因有哪些？

目前尚未完全揭示三叉神经痛的发病原因。较为普遍的学说有局部刺激学说、压迫学说、牙合系统紊乱学说等。

 （1）局部刺激学说

三叉神经所支配的组织器官发生了炎症性病灶，如副鼻窦炎、牙源性炎症等，形成长期慢性刺激，可使神经发炎、纤维化，半月神经节中毒，进一步使分布在三叉神经根上的滋养血管，发生功能障碍、痉挛，最后发生继发性缺血，导致感觉根脱髓鞘病变，而引起三叉神经痛。半月神经节的神经根脱髓鞘，使相邻的神经之间发生短路，此时，外界刺激经短路传入中枢；中枢的传出冲动经短路成为传入冲动，而使传入冲动 达到一定的总和并激发半月神经节内的神经元，产生异常冲动而引起疼痛。天津市254医院肿瘤科赵献国

（2）压迫学说

    三叉神经系统感觉根的某一处，受到各种原因的压迫或牵拉所致三叉神

经痛。 包括血管压迫学说和骨性压迫学说。

① 血管性压迫学说

机械性压迫三叉神经，即脑底动脉和小脑上动脉对三叉神经根的压迫，是引起疼痛的一重要原因，也是最常见的原因，因此常采用了血管减压的手术方法治疗该病。

② 骨性压迫学说

此类压迫可分为先天性和后天性两类。其压迫的主要原因是因岩骨角抬高，骨孔狭窄和岩上窦变异等原因而至三叉神经痛。而后天性引起的骨孔狭窄，多为

颅脑损伤颅底骨折所致。

（3）牙合系统紊乱学说 

牙合系统功能紊乱，可致三叉神经痛。这些牙合关系的紊乱，可使关节周围的肌群痉挛、肌功能障碍。此种情况形成一种小量的异常冲动，并不断向中枢传

递，使中枢失去了动态平衡，而发生功能紊乱。

此外还有 缺血学说、中枢病因学说、变态反应学说及家族遗传学说等。

三叉神经痛的治疗方法有哪些？

目前多数学者认为病因可能为多源性而导致面部三叉神经分布区的一种疼痛综合征，近年来随着对其病因的进一步认识及神经放射外科的发展，在治疗上也取得了较大进展。

 （1）三叉神经根微血管减压术  

原发性三叉神经痛之所以会疼痛是由于三叉神经根部受血管搏动性压迫使三叉神经异常放电，长期的血管搏动性压迫使三叉神经发生脱髓鞘改变，使三叉神经支配区域疼痛程度逐渐加深，范围逐渐加大。通过三叉神经的疼痛原理，开展“三叉神经微血管减压术”可以彻底根治三叉神经痛，原理为在显微镜下找到压迫三叉神经的血管，用生物垫棉将责任血管与三叉神经垫开，彻底消除病因。

1954年Thaarnhoj 首先提出三叉神经进出脑干处有动脉搏动袢与之交叉或伴行，压迫三叉神经根可引起TN，将压迫神经根的血管分离后，有解除三叉神经痛的可能，Jennetta1967年开展此项手术，MVD 是一种病因性治疗，具有治愈率高，保持三叉神经功能的特点，是原发三叉神经痛外科治疗的首选方法。

微血管压迫部位决定了板机点的位置及疼痛范围， 压迫程度决定了手术疗效。 Allende于2001年报告经后颅窝微血管减压治疗总有效率达94.1%， 凌至培2004 年报告MVD 治疗原发性三叉神经痛总有效率达97.3%，MVD尽管治愈率高， 但复发率仍高达5-10%，而且需要开颅手术， 增加了风险及患者和家属的顾虑。     

MVD 术后并发症主要包括面部感觉缺失、感觉迟钝、麻木性疼痛、角膜麻痹、邻近颅神经损伤、无菌性脑膜炎、共济失调、颅内感染或血肿、脑脊液漏、小脑损伤、异物性肉芽肿等，均较为少见。但从目前来看，这一手术是最符合人生理的治疗方法。因为其不损伤任何神经结构，术后如果效果不佳，再考虑其他毁损性治疗方法。

（2）射频热凝毁损术

Sweet通过实验证实三叉神经中传导痛觉的无髓鞘细纤维在70-75℃时即已发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维却能耐受更高的温度。 因此通过控制射频温度选择性地破坏痛觉纤维而到达止痛目的， 优点是简单易行不需要开颅，治愈率高，可选择性地破坏三叉神经的各支，特别是年龄较大，不能耐受手术的病人尤为适合，可重复进行、复发后再次治疗仍然有效，而且费用低、保留面部触觉，因此多认为此法是目前治疗三叉神经痛最有价值的方法。Taha 等报告其复发率在20%左右， 1991年孟广远报告602例，有效率为98%，一年内复发率为20%。

尽管如此，但毕竟是一种破坏性手术，避免不了如颅内出血+颈动脉损伤、视神经损伤等一系列严重并发症和复发率高等缺点。并且射频热凝术通过对三叉神经的损毁达到治疗目的。存在精确定位性差，会伤及神经周围组织及血管，若操作不当会引起三叉神经运动支损伤及损毁，引起口角歪斜，无法闭眼。选择这一术式要慎重考虑这些副作用。

（3）三叉神经半月神经节甘油注射毁损术

甘油的作用可以减少三叉神经感觉的敏感性， 三叉神经半月神经节甘油注射治疗是起效快、病人痛苦较小的治疗方法，Hakanson最早1981年应用于临床。Bergenheim报道96例甘油注射治疗三叉神经痛的病人,最初有效率97%,1 年的有效率为70%, 并认为甘油注射量的多少不影响感觉障碍的程度，而甘油浓度的大小则影响治疗的效果。Lunsford则认为大于0.4ml的甘油对感觉功能障碍的程度有影响。文献报道单纯甘油注射治疗其复发率相对较高，因此有人报道认为经皮三叉神经半月神经节射频热凝+甘油注射治疗两者联合应用较单纯经皮三叉神经半月神经节射频热凝或甘油注射治疗可提高治疗效果。

（4）经皮穿刺微球囊压迫半月节

经皮穿刺微球囊压迫术是治疗三叉神经痛的效果显著且技术简单的方法，尤其对于老人来说，或许是首选。 手术采用全身麻醉。患者仰卧体位，头放自然位置。在C一臂X机监视下将穿刺针从口角外侧2cm及上方0.5cm处进入，在荧光屏指引下调整方向直至到达卵圆孔。放入带细不锈钢针芯的Fogarty catheter直至其尖端超过穿刺针尖，去除针芯，在侧位X线下用对比剂充盈球囊直至凸向后颅窝。参考周围的骨性标志检查球囊的形状及位置，一旦不理想，立即排空球囊并调整导管位置，直至理想的梨形出现。，压迫神经节1.5-8 分钟不等。压迫完成后排空球囊，撤除导管，手术通常在15分钟内完成。

 国内马逸已有近5000例手术经验报道，总有效率近95%，无明显显严重手术并发症，进一步证实PMC方法是原发性三叉神经痛的十分有效的治疗方法，尤其对于高龄、有严重系统疾病或疼痛累及第1支患者更有优势。

（5）立体定向放射外科治疗三叉神经痛

  我国立体定向放射外科起步较晚，但近几年国内报导立体定向放射外科治疗TN 病例不少。1999 年郑立高报道选择三叉神经感觉根桥脑进入区为靶点进行三叉神经痛的伽玛刀治疗， 结果总有效率达93.3%，无效和复发病人经过再次治疗后疼痛缓解达100%，且全组病人无任何并发症。 说明伽玛刀治疗三叉神经痛缓解疼痛效果不逊于微血管减压术，也是当前治疗的最佳方法之一。但由于立体定向放射神经外科治疗三叉神经痛开展时间短、 观察的病例数还少，尚有待于时间的检验。

三叉神经痛患者饮食建议有哪些？

很多患者最想了解的事情除了三叉神经痛的治疗方式，还有在日常生活中应

该注意的细节。那么，三叉神经痛患者应该在平时注意哪些方面呢？　　

 (1)补充钙及维生素B族元素，对神经疾病都有帮助。钙不仅能对骨骼和智力有益，还能促进肌肉及神经功能正常。排骨、深绿色蔬菜、蛋黄、海带、芝

麻、水果、胡萝卜、西瓜、奶制品等都富含钙质。

 (2)饮食要有规律，保证足够的睡眠和休息，避免过度劳累。保持心情舒畅，切忌冲动、生气，抑郁寡欢。树立治疗疾病的信心，积极配合医生治疗。

(3)适当参加体育运动，锻炼身体，增强体质，动作轻慢防止一切诱发疼痛的因素，如洗脸、刷牙等，尽量避免刺激扳机点。

(4)寒冷天气注意保暖，避免冷风直接刺激面部。进食较软的食物，因咀嚼诱发疼痛的患者，则要进食流食，切不可吃油炸物，刺激性食物，海鲜产品以及热性食物等。

综上所述，三叉神经痛是一种机理复杂，痛苦较大的疾病。现有的治疗方法可以取得较好的治疗效果。三叉神经痛患者在治疗过程中应积极的配合医生治疗，以便早日恢复健康。