急性失代偿性心力衰竭治疗

急性失代偿性心力衰竭治疗：2009 ACC/AHA 心衰指南_沈阳军区总医院_|韩雅玲

关键词：急性失代偿性 心力衰竭 治疗 2009 ACC/AHA 心衰指南
   
ACC/AHA2009成人心力衰竭（HF）诊断与治疗更新指南于2009年4月份发布。该指南在ACC/AHA2005成人慢性心力衰竭诊疗指南的基础上进行了修订，加入了更新的诊疗建议和重点内容，同时纳入了最新相关临床试验结果或其他ACC/AHA指南或共识中出现的最新信息。此外，在新加入的“住院患者”章节中强调了“急性失代偿性心力衰竭（ADHF）与慢性HF完全不同”这一重要观点。ADHF占HF住院患者的75％，通常是在原有慢性HF的基础上出现急性失代偿而发生的。常见病因为缺血性心脏病恶化，其他为瓣膜性心脏病心功能恶化，高血压危象，严重心律失常或感染，饮食及/或液体控制不良，未按要求用药，摄入有毒物质等,其病程相当于2009年 南通市中医院心血管内科倪卫兵
ACC/AHA指南HF分期的 C期，既往曾有一次或多次住院史，主要临床症状为呼吸困难、疲乏无力和外周水肿，通常对快速血管活性药物的治疗反应良好。
1 ADHF时的病理生理学特征
   
与慢性HF或既往无心功能不全的急性心力衰竭(AHF)有所不同，约50％ADHF患者其原发病为缺血性心脏病，其他病因有心瓣膜病及长期严重高血压，多数既有收缩功能异常，又有舒张功能异常。慢性HF患者虽然进行药物治疗，但仍长期有轻中度HF症状以及容量负荷过度，左室扩张，左室壁张力升高，处于代偿期，有代偿性神经内分泌机制的激活。当发生急性失代偿时，血液动力学恶化，神经内分泌系统的激活加剧，导致全身及肺血管收缩，水钠潴留，病情发展，由代偿至失代偿，由适应至适应不良。
2 ADHF的诱发因素
    指南指出，认识导致AHF的常见潜在诱因和/或合并症对于指导治疗很重要（I
类推荐，证据水平：C）。这些因素包括：a.急性冠脉综合征/冠脉缺血；b.重度高血压；c.房性和室性心律失常；d.感染；e.肺栓塞；f.肾衰竭；以及g.对药物治疗或饮食控制的依从性不良。
3 BNP／NT-proBNP在ADHF诊断中的价值
    B-型利钠肽（BNP）与心钠素（ANP）及C-型利钠肽（CNP）均属于利钠肽家族的成员。BNP主要在心室的心肌细胞合成，以前体形式 （Pro-BNP,
108个氨基酸）存在于心肌细胞的分泌颗粒中，当室壁张力增大、心肌受到牵张时，储存的Pro-BNP被释放，并分解为无活性的氨基末端BNP前体 ?
NT-proBNP（
76个氨基酸）和有生物活性的BNP（32个氨基酸）。指南指出，对于心衰临床诊断尚不确定的急诊患者，可测定血中利钠肽（BNP和NT-proBNP）水平，检测后者有助于危险分层。（Ⅱa类推荐，证据水平：A）。
4 ADHF的药物治疗
   
①利尿剂：存在明确液体显著超负荷的住院患者应早期使用袢利尿剂治疗，通常采取静脉注射。对此类患者应在急诊室即迅速开始治疗。利尿剂的用量应足以产生使容量状况达到最佳、缓解充血性症状和体征而血管内容量不发生急剧下降（血管内容量急剧下降可导致低血压和/或肾功能不全）的利尿率。由于袢利尿剂的半衰期相对较短，所以一旦肾小管内的利尿剂浓度开始下降就会出现钠的重吸收。因此，严格限钠及采用利尿剂每日多次给药将增强利尿效果。对于存在中、重度肾功能不全的充血性心衰患者，利尿剂的作用显著减弱，需要更高的起始剂量。在许多患者中，液体负荷量的下降不仅能缓解充血性症状，也能改善肾功能不全，尤其当静脉性充血有明显缓解时。
   
②血管扩张剂：ADHF住院患者在许多临床情况下需要加用血管扩张剂。对于血压不低、利尿剂和标准口服药物治疗后效果不佳、充血性症状持续的患者，可加用静脉血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油或奈西利肽）。无论使用何种药物，医生应确保实际的血管内容量是充足的，患者的血压能够耐受扩血管药物。奈西利肽（人类BNP）可降低左室充盈压，但对心输出量、尿量和钠排量的影响存在差异。与单用利尿剂相比，奈西利肽可更迅速地缓解呼吸困难。由于奈西利肽的有效半衰期比硝酸甘油和硝普钠长，因此其副作用（如低血压）的持续时间可能较长。采用保守（即无负荷量）和推荐剂量治疗可减少并发症。奈西利肽会产生肾脏副作用，必须严密监测肾功能。奈西利肽对死亡率的影响尚未明确，相关临床试验正在进行中。
   
③正性肌力药物：当患者主要表现为低心排综合征（如有症状的低血压）或同时存在充血和低心排量时，可考虑使用静脉正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺和米力农）。这些药物有助于缓解重度收缩性心功能不全和扩张型心肌病患者由灌注不良导致的症状，并保护终末器官功能。正性肌力药物对于血压相对较低以及对血管扩张剂和利尿剂治疗不耐受或无效的患者最有价值。由于使用这些药物意味着患者已进入预后非常差的病程阶段，因此临床医生应谨慎处方；必须进行全面的血流动力学评估，以确保是由低心排综合征导致了临床症状和体征。但事实上，有几项研究提示，正性肌力药物使不良事件增加。因此，正性肌力药物的使用应当仅限于那些能够进行血压和心律严密监测的低血压和低心输出量患者。
    近年来，
ADHF受到了医学界的很大关注，其原因是由于人口老化导致慢性HF存活的患者迅速增加，同时因失代偿性HF而反复住院的患者也在增加。ADHF及晚期HF是心脏病中耗费最大的病症,但如能及时诊断治疗，多数患者可获较好的临床疗效。目前，医学界正在着力研究ADHF，若干大规模随机对照临床试验正在进行之中，专门针对ADHF的诊治指南有望在不久问世。