成功PCI术后，我们应该做什么 青岛大学医学院附属心血管病医院 作者：安毅

    经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，pci)是急性冠状动脉综合征(acs)再灌注治疗的主要手段之一。pci可明显改善急性冠状动脉综合征患者的预后，延长患者寿命，提高生活质量。 
    在过去的三十多年，pci先后历经了ptca时代、bms时代和des时代。目前，处于药物洗脱支架(des)时代的pci技术是治疗冠心病的重要选项，在临床上得到广泛应用。特别是随着介入器械、介入技术、围手术期用药的不断发展，对不同类型冠心病病理生理机制认识的不断深入，以及循证医学在介入心脏病学领域的广泛应用，pci指征的进展    经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，pci)是急性冠状动脉综合征(acs)再灌注治疗的主要手段之一。pci可明显改善急性冠状动脉综合征患者的预后，延长患者寿命，提高生活质量。 南通市中医院心血管内科倪卫兵    在过去的三十多年，pci先后历经了ptca时代、bms时代和des时代。目前，处于药物洗脱支架(des)时代的pci技术是治疗冠心病的重要选项，在临床上得到广泛应用。特别是随着介入器械、介入技术、围手术期用药的不断发展，对不同类型冠心病病理生理机制认识的不断深入，以及循证医学在介入心脏病学领域的广泛应用，pci指征的进展呈现了不断拓宽、细化的趋势，使pci技术在冠心病治疗整体策略中的地位不断地提高。 
    近些年来,aha／acc／scai对pci指南不断地进行了更新。指南反复重申了pci在冠心病治疗中的重要地位，也强调要科学、理性的评价pci的获益／风险比。对高危患者，包括在解剖学上适合的多支病变患者（特别是心功能良好和非糖尿病患者）在早期应积极介入治疗。对于心肌梗死后溶栓或未行溶栓的患者，如再发心肌梗死、心肌有严重的缺血、出现心功能不全或心电活动不稳定等，pci依然是有效的治疗手段。大量临床研究数据鼓励临床工作者将pci应用于更多的挑战性冠状动脉病例，如慢性完全闭塞病变，多支血管病变、无保护左主干病变、冠脉分叉病变等。 
    随着des适用范围的不断扩大和接受des治疗的患者人数的增加，人们逐渐意识到目前的des远未达到完美的程度。由于血管重构、内膜增生，炎性反应、再灌注损伤、冠脉痉挛等事件的发生，导致部分患者pci术后出现血栓形成、支架内再狭窄、慢血流或无再流等现象(血流r11mi?级)。 
    如何进一步完善pci治疗方案，使其成为征服冠心病的有力武器？这就引发了人们对探索介入治疗的cad病人应用临床路径(clinical pathway，cp)进行管理产生了热切而广泛的关注。即通过制订一种整体治疗护理工作模式，按照有序而有时间性的标准化治疗护理流程，为患者pci术后进行延续治疗。尤其是使病人在成功pci术后都按此模式规范接受治疗护理，以控制质量和缩短康复时间。 
    那么，为进一步降低这些心血管事件的发生， pci术后我们因该做些什么呢？ 
    pci术后复发心肌缺血及pci术后冠心病事件的二级预防现在仍然是当今世界心血管疾病防治的重要课题之一。pci术后复发心肌缺血可能是再狭窄所致，也可能是新病变进展的结果。临床上典型的再狭窄多出现于pci术后3个月左右，偶有进展迅速的再狭窄发生于1个月左右。术后12个月以后出现的心绞痛多为原有病变进展或出现新的病变而非再狭窄。但我们新近的研究发现药物支架植入术后亦有6个月以后的再狭窄发生，称之为支架再狭窄的“追赶现象(catch?up phenomenon)”。需要指出的是，pci术后约有10％的患者表现为无症状的再狭窄。 
    因此，对于这类人群的术后院外管理，灵活应用检查方法十分重要。按美国心脏病学会(acc)／美国心脏协会(aha)指南建议，对于高风险的患者(左心室功能不全、多支血管病变、左前降支近端病变、猝死史、糖尿病、危险职业和pci结果不理想)应在pci术后3?6个月行常规负荷试验，并结合非创伤性的心肌影像学如核素心肌灌注、运动超声心动图等以早期检出潜在的心肌缺血，只有少数病例才需行血管造影复查,对于冠状动脉支架术后患者的复查，冠状动脉ct血管造影(cta)对于较粗大的支架能够评估一定程度的再狭窄，但是大部分金属支架内的再狭窄在ct上评估受限。基于cta支架随访结果建立起的指导治疗的策略，是否与基于冠状动脉造影结果的治疗策略相一致，目前尚缺乏这样的大规模的临床研究结果。 
    药物治疗仍然是冠心病最基础最重要的治疗措施，不仅可缓解症状，而且可通过改变冠心病的进程而降低死亡率，延长患者的生命。因此，即使在进行冠脉重建治疗后，也要坚持最佳的药物治疗，以缓解症状及提高生存率。迄今为止，已证实四类药物可降低pci术后患者的心血管事件发生率，包括阿司匹林、他汀类降脂药、ace抑制剂(acei)和b．受体阻滞剂。总体而言，四类药物使pci术后患者事件危险的降低是相似的，分别可使危险性降低25％～30％，而联合使用四种药物，则可使患者获益更多，总的心血管事件危险减少70％。①血小板激活在冠心痛中的作用毋庸置疑。而pci治疗使血管内皮的完整性受到破坏，导致内皮下基质暴露，引发血小板的黏附和聚集，继而形成富含血小板的血栓，同时凝血系统的激活使形成的血栓增大，造成管腔闭塞。冠脉内支架的植入也可激活血小板，增加急性、亚急性和晚期血栓发生率，其发生虽不常见，但常引起mi和猝死。因此，双联抗血小板治疗视为pci术后的标准治疗，推荐应用1年以上。美国胸科学会(accp)近日公布2008抗栓与溶栓指南建议裸支架置入后氯吡格雷应用4周，药物洗脱支架后应用1年如无出血并发症建议长期使用双重抗血小板药物。对于行支架置入同时存在维生素k拒抗剂应用适应证的患者，建议应用三联抗栓治疗。②pci术后的他汀治疗已为人熟知。获益机制与其影响血小板聚集、抗血栓、改善内皮功能、抗炎和稳定斑块的作用有关。因此，pci术后患者的他汀治疗要避免血脂“正常”后停用的误区。③大量循证医学证据证实，对所有冠心病高危患者，acei治疗均能有效改善长期预后，延缓心力衰竭的进展，降低心血管发病率和死亡率。因此，新的acc／aha慢性稳定性心绞痛治疗指南建议，所有冠心病患者包括pci术后的患者均应接受acei治疗，从而将acei在冠心病的适应证由mi后患者扩展到所有冠心病患者。④ß受体阻滞剂在冠心病的二级预防中，减少全因与心性死亡、复发的非致命性mi和猝死发生率的证据充足。直接pci时，ß受体阻滞剂的应用有降低恶性心律失常和围术期心脏酶和标志物的释放而获益，改善随访时的左心室功能。目前认为，对于所有诊断为mi、急性冠脉综合征或左心室功能不全的冠心病患者，如无禁忌，pci术后推荐使用ß受体阻滞剂改善预后。 
    虽然pci可以使完全阻塞或高度狭窄的冠状动脉再通，恢复仍然存活但功能受损的心肌功能，但不能解决微小血管的狭窄、堵塞和广泛的动脉粥样硬化，也就是说，pci不一定能使冠心病患者获得完全的血管重建,它只是治疗的一个部分，并没有根治冠心病。由于冠状动脉粥样硬化是一种弥漫性病变，介入治疗仅处理直径狭窄超过70％的血管，没有处理轻中度的病变，患者仍然有再次发生心绞痛、心肌梗死的可能；其次，成功介入治疗存在一定的复发率，已经疏通的血管仍然有再次狭窄的可能。因此，介入治疗术后适时冠脉造影复查还是十分必要的，尤其是那些合并糖尿病、多支冠脉病变和存在临界病变患者，可以评估疗效并指导今后的治疗策略。很多药物治疗可以改善心衰症状，延缓患者寿命，但对已经形成的狭窄和动脉粥样硬化作用有限。所以，pci和药物治疗冠心病患者仍然有局限性。体外反搏经历了20多年的探索和实践，是当前冠心病pci术后常规治疗中一项有效的治疗措施及补充。 
    eecp治疗冠心病的主要机制在于：一方面，①eecp可以明显提高主动脉舒张压力，改善冠状动脉灌注，增加了心肌缺血与非缺血区的压力梯度，有利于原已存在的血管吻合支形成和开放，建立侧支循环，从而改善心肌缺血的灌注区。②由于气囊的序贯充气，使下肢和臀部的动脉受到挤压，在心脏收缩前期，气囊迅速排气，外周阻力急剧降低，减轻心脏后负荷，降低心肌耗氧量，改善心功能。③eecp还能增加每搏输出量，提高心脏指数，减低全身血管阻力，开放和促进侧枝循环。另一方面，①eecp过程中产生的双脉动血流(收缩波和舒张期增压波)既增加组织器官的血液灌流,又提高了血流切应力。而血流切应力的增加,可明显的提高一氧化氮（no）水平及前列环素（pgi2）等血管舒张因子,降低内皮素-1（et-1）及血栓素-a2（txa2）等血管收缩因子,提高no/et-1及pgi2/txa比例, 进而调控与血管内膜保护有关的细胞因子,改善血管内皮功能及血管紧张性，能促进血管内皮细胞合成。②eecp可使血管内皮生长因子(vegf)、肝细胞生长因子(hgf)、碱性成纤维细胞生长因子(bfgf)及单核细胞趋化蛋白-1(mcp-1)水平明显提高，影响心肌组织中内皮分裂、增殖和迁移,从而促进血管新生增加侧支循环的开放和形成，增加局部血流，改善心肌灌注,提高运动耐量。③eecp可显著提高组织型纤溶酶原激活物（t-pa），减低纤溶酶原激活物抑制剂（pai）,提高t-pa/pai,调节血小板功能、保持凝血及纤溶状态之间的平衡,抑制冠脉血栓形成。由此可见，eecp的作用不仅在血流动力学效应本身，更重要在于通过提高血流切应力，促进血管内皮一系列相关基因的表达与良性调控，起到保护血管内膜，促进损伤血管内皮细胞结构与功能修复，改善血管内皮功能，抑制动脉粥样硬化的发生和发展作用。 
    同时，介入治疗后早期康复运动也会给患者带来越来越多的益处。依据美国运动医学会推荐，对于简单病变患者,不必严格限制其介入后的运动量,一部分患者可能经过简单的康复运动就可以恢复日常非体力劳动工作。对于复杂病变或有并发症而未行处理的患者,如早搏、心力衰竭以及血管内残留部分病变,注意从低负荷开始逐渐加量,目的是改善心功能,逐步提高速度和距离,增加运动强度和时间,为走向工作岗位回归社会做好准备。系统的康复训练有助于改善缺血的心肌，提高患者的运动耐力，有助于延缓或阻止冠状动脉粥样硬化的发生发展，再配和予心理治疗及饮食治疗，缓解因焦虑抑郁等负性情绪引起的各种不良症状，使患者重新回归社会、家庭生活及工作，并且为了预防心脏事件的复发，鼓励患者进行生活方式的改变。 
    综上所述，在现代的冠心病pci治疗中，我们不仅要重视手术本身，更要重视pci术后科学有序的管理，将循证医学证据有效地转化为临床治疗方案，才能使冠心病治疗措施进一步完善。运用个体化的原则科学的规范的选择系统治疗的手段，有助于冠心病pci术后的患者的康复，改善冠心病患者的生活质量。同时，改进载药技术，选择更好的药物，完全可降解支架的应用，特别是对骨髓干细胞（marrow stem cells，mscs）研究认识的深入，以及心肌打孔技术的不断探索，将使冠心病的治疗方案变得更加有效。